LA FIBROMYALGIE SORT

DE L'OMBRE

CONGRES EULAR La fibromyalgie a fait l'objet de recommandations de la part des experts européens. La physiopathologie est mieux connue et elle ouvre des perspectives vers les douleurs chroniques. DR m

      Nombre de généralistes et de rhumatologues sont encore désemparés devant la

fibro­myalgie. D'autant que les experts restent divi­sés sur certains points, comme la

description de la maladie, ses critères diagnostiques et sa physio­pathologie. Une étude

montpelliéraine faite en 2005 a pointé une grande méconnaissance de la maladie puisque

seulement 23 % des rhumatologues et 33 % des généralistes l'iden­tifiaient comme une pathologie

à part entière alors qu'elle est dans le trio de tête des Mo­tifs de consultation en rhumatologie.

Contrairement à certaines idées reçues, la fibromyalgie n'est pas une construction de toutes

pièces. D'ailleurs, elle n'est pas de description récente puisque des douleurs mus­culo-tendineuses

ont été rap­portées dès le XVII' siècle. Au cours du XX' siècle, la montée en puissance des

hypothèses psychologi­ques l'ont classée au rang des maladies psychosomatiques. Elle

prend désor­mais une place singulière sur des critè­res diagnostiques précis et une classifi­cation

datant de 1990. Aujourd'hui, elle est considérée comme une hypersensi­bilité à la douleur d'origine

centrale et elle intègre, du moins partiellement, le cadre plus général des douleurs neuropathiques

centrales. « Nous pensons, comme d'au­tres, que les douleurs neuropathiques, qui ne résument

pas à elles seules les douleurs rencontrées dans la fibromyalgie, sont en relation avec un

dysfonctionnement central des contrôles de la douleur », a affirmé l'équipe du Dr Dominique

Baron (Lannion) lors du dernier congrès de la Société française de rhumatologie.

Hypersensibilité à la douleur

Les études physiopathologiques récentes sem­blent leur donner raison. « Nous savons que

la plasticité du système nerveux central assure une adaptation entre l'intensité d'un

stimulus nociceptif et la perception de la douleur », a indiqué le Dr Anthony Dickenson

 (Londres, Royaume-Uni) lors du Congrès européen de l'EULAR. « La sensibilisation du

système nerveux peut contribuer au développement et au maintien d'un schéma douloureux

 à long terme et il peut survenir au niveau périphérique, spinal et supra-spinal ». Aujourd'hui,

les recherches dissèquent les schémas neuronaux impliqués dans la transmission du stimulus

nociceptif car les patients souffrant de fibromyalgie ont objectivement une hyper-sensibilité

à la douleur (douleurs à la pression des masses musculaires) et des douleurs diffuses.

Chez ces malades, le rétrocontrôle du cerveau sur la moelle épinière agit non

en modulant la transmission du message douloureux mais en la facilitant. Les mêmes 

neurotransmetteurs sont également impliqués dans les troubles du sommeil et les pertur­bations

affectives par leurs projections cérébrales. Il existe aussi des preuves d'IRM fonctionnelles qui

visualisent les différentes zones cérébrales impli­quées dans la douleur. Du même coup, elles

permet­tent d'anticiper les mécanismes pharmacologiques. « Le profil des médicaments utilisés

dans le traitement de la fibromyalgie fait intervenir différents 4

mécanismes d'action mais ils partagent des cibles communes en interférant avec

les boucles de rétro­contrôle cérébro-spinales », complète le spécialiste. Plus

précisément, certains médicaments efficaces agissent sur le glutamate ou la substance P.

C'est le cas pour les anti-épileptiques. A un niveau différent, les autres antidépresseurs

agissent sur le contrôle descendant pro­venant du bulbe cérébral via les neurotransmetteurs

que sont la dopamine et la noradrénaline. « On pense que la modulation de la

douleur par les antidépresseurs qui bloquent le recaptage de ces deux mono-amines

résulte de l'amplification de la voie descendante inhibi­trice », a analysé le Dr R.M.

Bennett (Université d'Ore­gon, Etats-Unis). Il semble ainsi logique-en théorie

d'utiliser des médicaments qui agissent aussi bien sur l'adrénaline et la sérotonine.

 Pour les spécia­listes, la meilleure compréhension des mécanis­mes impliqués dans

 la fibromyalgie promet une nouvelle approche des douleurs chroniques. Reste que la

fibromyalgie est, actuellement, une pomme de discorde entre les patients et le corps

médical. Les patients souffrants de fati­gue chronique et de douleurs chroni­ques se

sentent délaissés. A l'inverse, des spécialistes pensent qu'étique­ter la pathologie

de patients dou­loureux chroniques en fibromyal­gie ne peut que les inviter à se complaire

dans la chronicité. Au-delà de ces querelles partisanes, la fibromyalgie pèse lourd en

coût de santé publique.

Une étude anglaise montre que dans les huit ans précédant le diagnos­tic, les dépenses

de santé sont im­portantes et croissent au fil du temps. .< Ignorer le problème ne réduirait

pas le coût », a souligné le Dr Ernest Choy.

D'autant qu'une fois le diagnostic posé le patient rassuré est moins tenté de

poursuivre ses investigations et de consulter d'autres spécialistes.

Aussi handicapant que la PR la fibromyalgie concerne 1 à 5 % de la population adulte avec

une forte pré­dominance féminine, selon les études épidémiologiques. Toutefois, ces tra­vaux

sous-estiment probablement sa prévalence car elles s'appuient sur les critères restrictifs de

l' American College of Rheumatology, plus adaptés à définir des groupes homogènes de malades

et à inclure des patients dans des essais cli­niques. « Comme pour d'autres pathologies invalidantes

telles que la polyarthrite rhu­matoïde et la lombalgie chronique, le défi pour les rhumatologues est

de détecter et de diagnostiquer la fibromyalgie à un stade précoce ", a souligné le spécialiste.

fibromyalgie et la psychiatrie.

 Les patients déplorent de ne pas être pris au sérieux, d'autant que la composante psychique

 est loin d'être négligeable  dans la chronicité de la maladie. « Toute la difficulté est de faire la   

 distinction entre les deux.» Les répercussions de la fibromyalgie, consécutives à la douleur et

 à la fatigue intenses ressenties par le patient, sont essentiel­lement d'ordre psychologique

 (la maladie est mal connue, mal comprise et donc mal prise en charge) et social

 (impossibilité de travailler). L'absence d'examens biologiques confirmatifs n'aide pas.

  Le médecin généraliste du patient a, dans ce cas, un rôle particulièrement important à jouer.

 En effet, il se doit tout d'abord d'élaborer un dossier clinique le plus complet et le plus précis

 possible. Ensuite, si nécessaire, le médecin doit accompa­gner son patient de façon à apporter

 le maximum d'explications pragmatiques en ce qui concerne  l'impossibilité, pour un

 individu atteint de fibromyalgie, d'exercer sa profession. 

Il faut noter que les symptômes présentés par ces patients sont aussi handicapants que

ceux de la polyarthrite rhumatoïde. n

 L'incompréhension

 

 

 Souvent, nous nous heurtons

 à l'impuissance de notre entourage face à notre maladie.

 Mais en plus, il nous faut subir

 les remarques acerbes de gens

 bien attentionnés qui nous mettent le moral à zéro.

 

 Dans mon ignorance de la maladie, je crus qu'une fois le

 diagnostic posé cela me permettrait de guérir enfin, mais

 il n'en fut pas ainsi et je dus me heurter à l'imcompréhension de certains.

 

 C'est un véritable cauchemar duquel j'aimerais

 me réveiller car la culpabilité m'assaille de ne

 plus être celle d'avant, celle qui était MOI et dont je dois faire le deuil.

 

 

 Il me reste ce sentiment d'injustice, comme un sirop amer qui a du mal a

 passer!

 Pourquoi ne sommes-nous pas reconnus,

 Pourquoi sommes-nous ignorés, blessés par des réflexions ou des allusions  

 assassines?

 

 Pourquoi ???

 

                         Patou...

 

 

 

             

 

       BATTONS-NOUS,

   MAIN DANS LA MAIN

    TOUS ENSEMBLE !!!

 

 

 

 

 

    VENEZ NOMBREUX

  

              SIGNER

  

         LA PETITION

 

            

 

CLIQUEZ ICI :   Signez vos pétitions,

        donnez vos commentaires   

                                                                                                                   

                                                       

                             

 

Patou

                                                Marre de souffrir

   message a faire passer

                  svp

http://www.frizou.org/pausetendresse/2-fribromyalgie.html

 

 

                 Fibromyalgie

Bonjour, permettez-moi de vouloir vous parler de cette maladie dont personne ne parle et pour laquelle il n’existe aucun remède reconnu à ce jour.
À première vue, nous sommes bien portants, pourtant nous souffrons.
Toutes nos articulations nous font mal.
Aucun médecin ne sait d’où vient cette maladie et chacun d’entre nous a un traitement différent.
Certains sont sous morphine tellement ils souffrent.
Il y a des jours où nous sommes incapables de nous lever ou de faire le moindre geste.
Beaucoup d’entre nous n’ont pas de centre anti-douleurs près de chez eux et souffrent en silence.
Certaines, puisque pour l’instant la maladie touche plus les femmes que les hommes qui sont une minorité.
Nous ne sommes pas reconnues par la sécurité sociale alors que dans certaines régions des médecins se sont battus pour que leurs malades bénéficient du 100 %.

Dans d’autres départements comme le mien, les malades prennent tout à leur charge.
Dans certains hôpitaux, nous sommes des cobayes et en plus les médecins et les intervenants nous accusent de prendre un lit qui pourrait servir à une personne plus malade que nous.
Nous sommes rejetées par la société.
Certaines d’entre nous ont de graves difficultés,car leur famille ne les comprend pas.
Pourtant cette maladie est invalidante.
Pourquoi parler toujours des mêmes maladies.
Faites connaître la notre sur Internet.
Il y a des sites où se renseigner mais personne ne fait rien.
Alors, nous souffrons en silence.
J’aimerais avoir d’autres témoignages de fibromyalgiques pour que l’on nous reconnaisse enfin comme de vrais malades, pas des personnes qui font semblant. Le gouvernement s’était engagé à nous reconnaître comme maladie orpheline pour que nous puissions bénéficier du 100 % de la SECU.  Nombre d’entre nous vont voir des magnétiseurs ou toutes sortes de personnes qui les aideraient. Cette maladie pour l’instant est incurable. Alors, je lance cet appel. Aidez-nous. Parlez de cette maladie pour la faire connaître pour qu’on ne nous oublie pas. La plupart d’entre nous n’avoue pas leur maladie, car extérieurement nous paraissons en bonne santé et surtout plusieurs n’avouent pas leur maladie à cause du regard des gens.



J’ai eu la chance de trouver un livre écrit sur cette maladie.
Ce livre a pour titre : La fibromyalgie, une souffrance
en pleine lumière.
Ce livre est un témoignage d’une fibromyalgique pour après jour.
Je ne fais pas de publicité à cette écrivaine qui a cette maladie, mais son livre m’aide à tenir le coup et surtout à ne pas me croire folle ou hypochondriaque.
Cette personne a écrit pendant un an ses souffrances
qui sont les miennes et celles des autres malades.

Je vous remercie par avance de faire passer ce message.
Beaucoup de femmes se reconnaîtront.
Je remercie cette écrivaine pour son livre qui pour moi
est une délivrance.
Enfin, une personne que je ne connais pas ressent et souffre comme moi et parle le même langage.
Je la remercie de son livre et d’avoir, sans retenue,
livré ses souffrances aux yeux des malades comme elle.
Je ne sais pas si vous ferez passer ce message.
Si vous le faites, merci par avance.
Je vous en serais reconnaissante.
Nous avons besoin d’aide.


Cordialement,

Manou,
Mme Patricia le Garf

La couverture d'un livre reçu par une internaute afin de vous aider.

 

                               

 

Approche non médicamenteuse de la douleur chronique

Dr J. L. BEAL DAR Hôpital Général DIJON

USP La Mirandière QUETIGNY

 

Les antalgiques restent la clé de voûte du traitement de la douleur pour des raisons évidentes : facilement disponibles, efficacité prouvée, utilisation pratique et de prescription usuelle.

Pourtant de nombreux malades ne sont pas satisfaits par une utilisation prolongée des antalgiques soit qu'ils perdent à la longue de leur efficacité et ne soulagent plus, soit qu'ils sont à l'origine d'effets secondaires mal tolérés. Pour d'autres ils ne font que masquer la douleur mais ne s'attaquent pas à sa cause. Enfin certains patients craignent une accoutumance et une certaine toxicomanie due à l'utilisation prolongée d'antalgiques.

De multiples méthodes non médicamenteuses de traitement de la douleur se sont développées depuis de nombreuses années. Elles font appel à des techniques issues de spécialités différentes et nous ne citerons que les méthodes les plus fréquemment utilisées, tout en restant dans le domaine strictement médical. Il faut bien convenir qu'actuellement il n'existe pas de consensus sur les indications spécifiques de ces méthodes qui sont souvent utilisées au coup par coup ou en fonction de la formation et des habitudes des différents praticiens intervenant dans la prise en charge d'un douloureux chronique.

Parmi ces techniques nous citerons : la médecine de rééducation, les stimulations périphériques antalgiques, la mésothérapie, la radiothérapie, les techniques chirurgicales et les méthodes cognitivo-comportementales.

 

La médecine de rééducation

La médecine de rééducation est quotidiennement confrontée aux douleurs de l'appareil locomoteur, qu'il s'agisse d'affections neurologiques, rhumatologiques, orthopédiques, traumatologiques ou des conséquences pathologiques de la pratique sportive.

Dans les affections de l'appareil locomoteur la douleur s'accompagne volontiers d'un handicap moteur. La médecine de rééducation a alors pour but de diminuer la douleur tout en augmentant la mobilité.

Elle a à sa disposition une palette très large de techniques de traitement dont il est difficile d'apprécier l'action thérapeutique sur la douleur car elles sont très souvent combinées entre elles ou associées à un traitement pharmacologique. L'effet placebo joue sans doute un rôle non négligeable et il existe peu d'études contrôlées de leur efficacité.

Parmi ces techniques on peut citer : la vibrothérapie, la cryothérapie, la thermothérapie, l'électrothérapie, les massages, l'immobilisation et la contention, les tractions vertébrales, les manipulations vertébrales et les exercices de rééducation. Je ne détaillerai pas chaque technique qui chacune mériterait un développement particulier et qui nous entraînerait hors du cadre fixé à cet exposé, mais j'aimerais insister sur quelques aspects particuliers.

 

Les différentes techniques sont très souvent méconnues par les médecins. Cependant ces thérapeutiques doivent être contrôlées par le médecin prescripteur, en relation avec le masseur kinésithérapeute, tant en ce qui concerne les indications, la réalisation et la surveillance. La notion d'équipe pluridisciplinaire trouve là encore tout son intérêt. Il est souvent préférable de prendre contact avec le kinésithérapeute afin de discuter de la technique la mieux adaptée à la douleur du patient et de situer ce traitement dans la prise en charge globale du patient douloureux.

L'ordonnance établie par le médecin doit être précise et comporter : la description sommaire de la douleur, la région à traiter, la technique de traitement indiquée, le nombre de séance et leur rythme et le lieu de traitement (domicile ou cabinet).

 

1. La vibrothérapie

 Cette technique utilise les propriétés des vibrations mécaniques

• infrasons : peu utilisés, fréquence de 2 à 6 Hz indiqués dans les contractures musculaires ou les douleurs après contusion musculaire.
• ultrasons : plus couramment utilisés, fréquence très élevées de 17000 Hz, indiqués dans les douleurs tendineuses et ligamentaires récentes. Leur action antalgique serait plus due à la chaleur dégagée qu'aux propriétés mécaniques des vibrations

 

2. La cryothérapie et la thermothérapie

• la cryothérapie est l'application à but antalgique du froid : compresses froides, vessie de glace, cube de glace, spray de chlorure d'éthyle. C'est une technique très couramment employée depuis de très nombreuses années.

  La sensation de froid est suivie d'une brûlure localisée et finalement d'un engourdissement . Le froid agit par vasoconstriction avec diminution de l'oedème post traumatique, par action directe sur les nocicepteurs, par diminution de la conduction motrice et sensitive des fibres nerveuses et par mise en jeu des contrôles inhibiteurs diffus. La cryothérapie est indiquée dans les douleurs aiguës (épicondylites, tendinites ...) dans les lombalgies chroniques et les douleurs myofasciales.

 

• la thermothérapie contrairement à la précédente utilise les propriétés antalgiques de la chaleur : enveloppements chauds, cataplasmes, fango, parafango, paraffine, bains chauds, ondes courtes, infrarouges, micro-ondes, ultrasons...

  Le bain d'au moins 36°C entraîne une sensation de bien être et procure un relâchement musculaire propice à la sédation des contractures musculaires. L'association du bain chaud et de massage au jet à basse pression facilite le relâchement des contractures musculaires. Nous trouvons là tout le champ de kinébalnéothérapie...

 

3. Les massages

Les effets bénéfiques des massages sont en partie d'origine mécanique, mais ils font surtout intervenir des mécanismes réflexes d'ordre vasomoteurs, neuromusculaires et psychomoteurs au niveau de la peau, des tissus conjonctifs et des muscles.

Les manoeuvres classiques sont au nombre de cinq : l'effleurage, le glissé profond, le pétrissage, les vibrations et les percussions...

Le massage n'a pas qu'un rôle antalgique, il permet également au patient de redécouvrir et de se réapproprier son corps...

 

4. L'immobilisation et la contention.

Nous n'insisterons jamais assez sur l'importance capitale, essentielle de l'immobilisation dans le traitement de la lombo-sciatique aiguë commune, qui associée aux AINS devrait être le traitement de première intention. En cas d'impossibilité, le recours à un lombostat permet d'immobiliser de façon satisfaisante le segment lombaire douloureux et permet de pallier l'insuffisance des muscles du caisson abdominal. Le recours à un lombostat permet certes de passer un cap difficile, mais il ne constitue pas une fin en soi. Chez le douloureux chronique, il permet une mobilisation en contrôlant le segment douloureux, mais constitue un pis aller car l'immobilité rachidienne avec atrophie et rétraction des muscles aggravent la douleur.

 

5. Les tractions vertébrales.

Elles ont pour but d'agrandir l'espace vertébral et permettre une réduction d'une protrusion discale. Cette méthode reconnaît 70 % de bons résultats dans les sciatiques, 65 % dans les lombalgies et les névralgies cervico-brachiales au stade subaigu. Si l'efficacité immédiate est satisfaisante, le pronostic à moyen terme des algies vertébrales traitées par cette technique dépend de la prise en charge de rééducation qui y sera associée.

La traction vertébrale nécessite une surveillance médicale étroite, sa mise en route doit être progressive, la force et la durée doivent être modulées par les réactions du patient. La phase de "détraction" doit également être progressive.

 

6. Les manipulations vertébrales.

Les manipulations vertébrales sont un acte médical relevant de règles précises, codifiées par R. MAIGNE et nécessitent une formation spécifique du médecin. Elles imposent un examen clinique et un bilan étiologique précis qui ont pour but d'éliminer toute pathologie autre qu'une pathologie mécanique banale.

Certains lumbagos aigus, les lombalgies chroniques d'origine lombosacrée, les lombalgies d'origine dorsolombaire, certains torticolis aigus, les douleurs cervicales chroniques et certaines céphalées d'origine cervicale peuvent constituées des indications des manipulations vertébrales.

L'efficacité immédiate sur les algies est indiscutable, mais leur efficacité à moyen et à long terme repose sur l'association à une rééducation fonctionnelle visant à prévenir la récidive du dysfonctionnement segmentaire vertébral.

Les manipulations vertébrales sont interdites aux masseurs kinésithérapeutes. Elles ne se prescrivent pas et restent réservées à des médecins ayant bénéficié d'une formation appropriée.

 

 

L'utilisation de la médecine de rééducation dans le traitement de la douleur nécessite de la part du médecin une connaissance claire des différentes techniques de traitement et leurs indications. Elle est encore "sous-utilisée" et ne doit pas être considérée comme la technique de la dernière chance. Il ne s'agit pas "d'évacuer" le patient douloureux vers le kinésithérapeute, mais d'intégrer la rééducation dans le programme global de prise en charge du patient douloureux.

 

Les stimulations périphériques antalgiques. 

Comme les procédés physiques que nous venons de brièvement décrire, les stimulations périphériques antalgiques possèdent la caractéristique commune de soulager la douleur par une stimulation périphérique "contraire" qui les faits qualifier de contre stimulation ou de contre irritation. Nous aborderons dans ce chapitre la neurostimulation transcutanée et l'acupuncture.

 

1. La neurostimulation transcutanée.

La neurostimulation transcutanée est utilisée depuis 1965 à la suite de l'intérêt soulevé par l'hypothèse dite du portillon ou "gate control" de WALL et MELZACK. Ces auteurs ont proposé, puis démontré que les afférences primaires de gros calibre (Aa et Ab ) exercent un effet inhibiteur spécifique sur les neurones de transmission de la douleur de la corne dorsale de la moelle. Ils avaient prédit que la stimulation sélective des afférences de gros calibre dans les nerfs périphériques inhiberait la douleur.

Il est possible de stimuler spécifiquement les afférences primaires myélinisées de gros calibre car elles possèdent un seuil d'excitation électrique transcutanée plus bas que les afférences primaires myélinisées de petit calibre et amyéliniques (fibres Ad et C) qui transmettent les informations nociceptives ; la stimulation électrique des afférences de gros calibre est indolore.

a. les différentes modalités de NSTC.

En pratique, il existe deux manières d'utiliser la neurostimulation transcutanée (NSTC) qui schématiquement mettraient en jeu des mécanismes neurophysiologiques différents de contrôle de la douleur :

• la NSTC conventionnelle utilise des courants de faible intensité, appliqués loco dolenti, et de fréquence élevée (50 à 200 Hz) atteignant juste le seuil de la sensation de fourmillements électriques confortables. L'effet antalgique est localisé, immédiat et sans post effet. Ce mode de NSTC met en jeu le gate control décrit par WALL et MELZACK.
• la NSTC à forte intensité, pratiquée à distance de la zone douloureuse et de basse fréquence (2 à 4 Hz). Elle produit une sensation de battement plus ou moins douloureux. L'effet antalgique est diffus, retardé avec post effet, c'est à dire que la phase de stimulation est suivie d'une phase d'analgésie plus ou moins longue. Les mécanismes neurophysiologiques mis en jeu intéressent les systèmes inhibiteurs descendants provenant du tronc cérébral et activant des systèmes opiacés endogènes. L'effet analgésique de ce mode de stimulation est inhibé spécifiquement par la naloxone, antagoniste des morphiniques.

b. indications de la NTSC.

La neurostimulation a pour objectif de renforcer ou de suppléer un mécanisme inhibiteur défaillant. Il est donc logique de la proposer dans les douleurs neurologiques par désafférentation dont le mécanisme physiopathologique serait un défaut d’inhibition. Les indications les plus intéressantes sont :

• les douleurs chroniques neurologiques : soit par atteinte d’un nerf périphérique, amputation (moignon, membre fantôme), zona, neuropathie périphérique (mono ou polynévrite), soit par atteinte radiculaire : lombosciatiques séquellaires postopératoires dues à une fibroarachnoïdite, arrachement du plexus brachial.
• les douleurs chroniques non neurologiques : douleurs rhumatologiques (lombalgies, lombosciatalgies, arthrose), douleurs myofasciales.
• quelques douleurs aiguës : post-traumatiques, post-chirurgicales, accouchement.

 Quelques soit le type de douleur, l’interrogatoire et l’examen clinique permettent d’isoler un certain nombre de facteurs de bon ou de mauvais pronostic concernant les résultats thérapeutiques de la NSTC. 

bon pronostic	mauvais pronostic
douleur :	douleur :
- topographie limitée (tronculaire, radiculaire)	- topographie étendue (multiradiculaire, hémicorps)
- fixe	- erratique
- intensité modérée	- intensité forte
troubles de la sensibilité : partiels, peu étendus (hypoesthésie, hyperesthésie)	troubles de la sensibilité : importants (anesthésie douloureuse, hyperpathie)
adhésion à la méthode : bonne	composante psychologique : importante (dépression, attente d’un geste radical)

Il est classique de rappeler que la NSTC est contre indiquée chez les porteurs de pace maker de type synchrone (alors que le type asynchrone à fréquence fixe ne présente pas de risque) et chez la femme enceinte. Les applications au niveau du sinus carotidien sont susceptibles d’engendrer une réaction hypotensive secondaire à un réflexe vaso-vagal.

 

c. modalités pratiques

• - la séance test a pour objectif d’expliquer le principe de la méthode, de déterminer les modalités optimales de stimulation (site, fréquence, intensité), d’évaluer l’importance de l’effet analgésique, d’apprécier l’adhésion à la méthode, d’apprendre la manipulation de l’appareil et de définir les conditions d’utilisation (rythme, durée quotidienne des stimulations, utilisation préventive et non à la demande).
• - l’appareillage consiste en un générateur portable (alimenté par piles ou accumulateurs rechargeables, délivrant des impulsions rectangulaires biphasiques), sur lequel on peut régler en général la fréquence et l’intensité de stimulation, parfois la largeur d’impulsion et le type de stimulation (continue, en salves ou modulée en fréquence ou en amplitude). La stimulation  est délivrée au travers d’électrodes de surface en silicone imprégné de carbone dont la surface minimale est de 4 cm². L’application d’un gel conducteur permet de diminuer l’impédance électrode/peau et d’obtenir une stimulation confortable.
• - les sites de stimulation
• Le choix des sites de stimulation est guidé par la topographie de la douleur et par les données de l’examen clinique : recherche d’un trouble sensitif, de points douloureux et de points gâchettes. On sélectionne le plus souvent le tronc nerveux assurant l’innervation du territoire douloureux, soit une zone localisée dans la zone de projection de la douleur (loco dolenti). Dans certains cas la stimulation n’est pas possible, augmente la douleur, on peut alors sélectionner un site adjacent à la douleur (métamère voisin).
• - les paramètres de stimulation dépendent du mode de stimulation que l’on désire appliquer : mode conventionnel avec induction de fourmillements pour une stimulation localisée, forte intensité et basse fréquence pour une analgésie plus diffuse.
• - l’effet analgésique apparaît plus ou moins rapidement après le début de la stimulation. Il masque la douleur plus qu’il ne l’éteint. Il persiste en règle pendant toute la durée de la stimulation, parfois après son arrêt (post effet moyen de quelques heures).
• - les effets indésirables sont limités à une possible réaction allergique à la pâte conductrice (gel contenant du propylène glycol) ou au sparadrap utilisé pour fixer les électrodes. Le risque de brûlure cutanée lié à l’utilisation de courant électrique est limité par l’utilisation d’électrodes de surface minimale de 4 cm², en respectant un intervalle entre deux électrodes supérieur au diamètre des électrodes. Les impulsions électriques de forme rectangulaire biphasique asymétrique, de surfaces égales (courants à moyenne nulle) permettent d’éviter les risques de lésions cutanées et d’électrolyse dues à la superposition d’un effet galvanique. Une augmentation de la douleur peut se produire chez certains individus dans les heures qui suivent la séance de traitement ou immédiatement après. Il s’agit d’une réaction rencontrée d’une manière générale lors des premières séances du traitement. Cette réactivité serait de bon signe et s’avère en faveur de la réussite de la thérapeutique. Sa persistance au delà de la 4^e ou 5^e séance impose une modification des modalités de traitement.
• - utilisation à long terme Le rythme et la durée des séances sont adaptés au contexte clinique.
  • En cas de douleur permanente on peut proposer une stimulation intermittente, à horaire fixe (30 minutes toutes les quatre heures par exemple), le rythme d’application variant en fonction de la durée du post effet. En cas d’absence de post effet la stimulation peut être permanente sur le nycthémère. Dans ce cas on conseille une stimulation sur un mode modulé ou en salves qui évite l’apparition d’une accoutumance trop rapide.
  • En cas de douleur intermittente on préconise une utilisation précoce, si possible préventive (stimulation avant un geste générant la douleur). Il est important de s’assurer que l’effet bénéfique sur la douleur permet une normalisation progressive des activités et des comportements qui permettront par la suite de réduire les temps d’application de la NSTC. Dans le cas contraire, il faut s ’attendre à une perte progressive de l’efficacité de la méthode.

 

2. l’acupuncture

Il s’agit d’une méthode thérapeutique entourée de mystère, utilisée depuis presque 2000 ans par la médecine chinoise traditionnelle, où elle représente le quatrième clavier thérapeutique après le traitement de l’esprit, l’équilibre de l’esprit et l’ordonnance des remèdes (à base de plantes). L’acupuncture traditionnelle est un système complet de soins  " médicaux " qui tient les maladies pour un trouble de l’équilibre entre deux forces fondamentales universelles, le yin (l’esprit) et le yang (le sang). Le yin et le yang agissent sur le corps par douze canaux appelés méridiens, connectant les centres vitaux. Pour restaurer un équilibre normal, les aiguilles d’acupuncture sont placés le long des méridiens sur des sites (les points d’acupuncture) adaptés à l’anomalie à traiter. Dans la pratique médicale occidentale, les acupuncteurs ont contribué à entretenir le mystère mais en même temps à alimenter la controverse : réalité des méridiens et des points d’acupuncture, spécificité des points... En fait la polémique est éteinte aujourd’hui en ce qui concerne l’analgésie dont la réalité est prouvée par de nombreuses expériences cliniques et expérimentales.

Les données actuelles permettent de comprendre comment certaines stimulations utilisées en acupuncture peuvent mettre en jeu des mécanismes neurophysiologiques communs aux diverses méthodes de contre stimulation (la médecine traditionnelle chinoise enseigne qu’une sensation spécifique de douleur profonde doit apparaître quand les aiguilles sont vrillées dans un point d’acupuncture correct). Les études expérimentales permettent de rapprocher les mécanismes d’action de l’analgésie acupuncturale de ceux de la stimulation transcutanée ; elles ne permettent pas pour autant de confirmer la pertinence de la théorie chinoise traditionnelle. On distingue de fait :

• - l’acupuncture traditionnelle classique, chinoise
• - l’acupuncture moderne, réflexothérapique.

acupuncture classique	acupuncture moderne
site de puncture : les points chinois	points de puncture non nécessairement chinois
sélection fonction de la symptomatologie traditionnelle chinoise	sélection sur notions anatomiques et neurophysiologiques
combinaisons de points possibles	points douloureux cutanés, sous cutanés, musculaires, trajet nerveux
spécificité du point garant de l’efficacité clinique	relation métamérique rôle essentiel

a. modalités de stimulation. L’acupuncture englobe une grande variété de modalités de stimulation :

• Acupuncture simple où seule l’implantation d’une aiguille est suffisante pour évoquer une sensation locale plus ou moins irradiante, inconfortable à type de meurtrissure, pesanteur, chaleur, fourmillements, sensations tenues pour le témoin du bon emplacement de l’aiguille et comme facteur prédictif de l’efficacité clinique ; cette méthode est fréquemment employées avec succès dans les douleurs myofasciales.
• - dans la pratique les aiguilles ne sont pas seulement implantées, mais stimulées manuellement par un mouvement de rotation pendant toute la durée de la séance entraînant une sensation franche. Bien que très répandue en clinique, du fait de sa simplicité, cette technique a été peu étudiée en laboratoire.
• - la stimulation électrique ou électroacupuncture où en fait les aiguilles servent d’électrodes percutanées. Cette méthode est considérée comme la technique de choix. Les fréquences de stimulation empiriquement déterminées sont en fait voisines de 2 à 4 Hz, proches des fréquences de la NSTC. Ces fréquences entraînent une sensation à type de battements intenses à la limite de la douleur.

Les effets hypoalgésiques de l’acupuncture ont été étudié tant chez l’homme que chez l’animal. Il faut préciser que les effets observés ne correspondent pas à la puissante action que laissaient supposer les rapports enthousiastes sur l’acupuncture comme méthode d’analgésie chirurgicale. Il est donc plus exacte de parler d’HYPOALGESIE et non d’analgésie. Mais cette hypoalgésie ne peut toutefois se réduire à de seuls effets non spécifiques, de type placebo. Cet effet hypoalgésique s’installe progressivement, avec un minimum de 20 à 30 minutes, se prolonge après l’arrêt de la stimulation. Il devrait se distribuer, selon la théorie classique chinoise, selon une topographie en relation avec le trajet des méridiens. Cette hypothèse n’a jamais été démontrée et l’effet hypoalgésiant est plus marqué au niveau du métamère correspondant au site de stimulation. Il s’observe aussi bien après électroacupuncture (2 Hz) qu’après excitation mécanique (rotation manuelle) des aiguilles. Enfin il s’observe aussi bien pour des stimulations délivrées au travers des aiguilles qu’au travers d’électrodes de surface.

 

b. les indications

Avec les analogies décrites entre acupuncture électrique ou non et neurostimulation transcutanée, l’acupuncture garde-t-elle des indications ? Il semble que oui. La stimulation avec des aiguilles présente des avantages dans certaines situations :

• - douleurs aiguës ou subaiguës
• - douleurs avec points douloureux profonds ou musculaires difficilement accessibles pour des électrodes de surface.
• - lorsque les points douloureux sont multiples, il est facile de les stimuler avec des aiguilles alors que c’est inenvisageable avec des électrodes.
• - il faut que la douleur soit accessible à des séances intermittentes, généralement hebdomadaires.
• - outre les effets de contre stimulation, il ne faut pas négliger les effets non spécifiques comme l’effet placebo, l’écoute attentive de l’acupuncteur et comme certains patients le décrivent un effet de détente physique et /ou psychique similaire à celui d’une séance de relaxation.

 

La mésothérapie 

La mésothérapie, technique inventée en 1952 par un médecin généraliste français le Dr PISTOR, consiste à injecter au niveau du site de la lésion, par voie intradermique ou sous cutanée superficielle, des médicaments allopathiques (corticoïdes exceptés) à très faible concentration par rapport à l’utilisation orale. Cette technique ne relève pas de l’acupuncture qui recherche un effet analgésique par stimulation nerveuse périphérique alors que la mésothérapie, à l’aide de micro-injections d’un sympathicolytique (procaïne ou xylocaïne), va bloquer la transmission du message douloureux cheminant au niveau des fibres fines Ad et C.

La mésothérapie utilise généralement une association de deux ou trois produits. En fonction de la pathologie ces médicaments peuvent être des antalgiques, des vasodilatateurs, des AINS, des enzymes protéolytiques, des cicatrisants, des vitamines B... Les anesthésiques locaux (procaïne ou xylocaïne) font souvent partie des mélanges injectés.

Les injections se font au moyen d’aiguilles très fines dont la longueur (4 à 8 mm) est choisie en fonction de la profondeur de la pathologie et de l’épaisseur de la peau à ce niveau, montées sur une seringue de 2 ou 10 ml. Chaque injection de 1/10 ml en moyenne (maximum 2 ml) se fait manuellement ou grâce à un pistolet électronique ou mécanique.

 

Les indications de la mésothérapie recouvrent les pathologies rhumatologiques, traumatiques et certaines migraines :

• - tendinite achilléenne aiguë ou chronique, arthrose fémoro-patellaire, poussées inflammatoires de l’arthrose,
• - les cervicalgies, lombalgies et dorsalgies aiguës dues à la pratique du sport,
• - les migraines.

 La mésothérapie ne doit être effectuée que par des praticiens parfaitement formés afin d’éviter les incidents qui sont rares et généralement bénins.

 

 A coté de ces techniques relativement simples, il existe des méthodes beaucoup plus sophistiquées d’approche thérapeutique non médicamenteuse d’un douloureux chronique.

  

La radiothérapie antalgique

La radiothérapie antalgique est réservée pour la majorité des cas à des douleurs d’origine cancéreuse, le plus souvent secondaires à des métastases osseuses. Elle est utilisée à but antalgique palliatif associée à la chirurgie, aux traitements spécifiques de la pathologie causale et aux traitements médicamenteux de la douleur. Sur le plan pratique on distingue :

• - l’irradiation classique,
• - l’irradiation semi-concentrée,
• - l’irradiation hypo-fractionnée s’adresse à des patients plus fragiles ou qui présentent des localisations multiples à traiter successivement. Le résultat est jugé satisfaisant sur le plan antalgique dans 80 % des cas à 3 mois sans récidive locale dans 90 % des cas. Dans les douleurs modérées l’efficacité serait de 100 % contre 85 % dans les douleurs intenses mais permettant de diminuer la dose d’opiacés dans 70 % des cas. En cas d’une espérance de vie inférieure ou égale à un mois, on peut proposer une irradiation flash de 8 Gy en une ou deux séances, le confort et la qualité e vie du patient étant améliorer par la brièveté du traitement.
• - l’irradiation hémicorporelle s’adresse à des patients polymétastatiques d’emblée et hyperalgiques. Elle consiste en une irradiation en un volume unique d’un hémicorps inférieur ou supérieur en une seule séance délivrant entre 6 et 8 Gy. On peut traiter l’autre hémicorps à 4 ou 6 semaines d’intervalle selon la normalisation de la NFS. Les effets secondaires de cette technique ne sont pas négligeables : syndrome d’irradiation aiguë à prévenir par une hydratation IV, une corticothérapie, des anxiolytiques et des antiémétiques. La toxicité hématologique est constante si bien que toute anomalie de la crase sanguine est une contre-indication absolue. La toxicité pulmonaire à type de pneumopathie radique est dose dépendante. Les effets antalgiques sont obtenus dans 70 % des cas parfois rapidement (moins de 48 H), le plus souvent de façon progressive en une à deux semaines ; Sa durée est variable.
• - la radiothérapie métabolique utilise les radio-isotopes injectés par voie IV qui vont se localiser au voisinage des sites métastatiques en empruntant la voie métabolique du calcium dans l’organisme. Pour accroître leur spécificité, ils peuvent être fixés sur des biphosphonates. Cette méthode est une alternative à l’irradiation hémicorporelle bien que le temps de réponse soit plus long et le coût plus élevé. Elle s’adresse à des patients polymétastatiques, moyennement algiques et dont l’espérance de vie est au moins égale à trois mois.

 

Les techniques chirurgicales. 

Nous ne reviendrons pas sur le bien fondé de la chirurgie orthopédique dans le traitement des douleurs dues à des fractures osseuses ni sur l’indication indiscutable de la chirurgie rachidienne dans les phénomènes de compression médullaire, pour insister plus particulièrement sur les techniques neurochirurgicales utilisées dans le traitement de la douleur.

 Initialement fondée sur des connaissances anatomiques, la neurochirurgie de la douleur était obligatoirement lésionnelle et faisait appel à des techniques de section des voies de la douleur. Par la suite des découvertes neurophysiologiques récentes, ces techniques de section ont progressivement et largement céder la place à des techniques totalement conservatrices et parfaitement réversibles telles que la neurostimulation électrique médullaire ou centrale et l’administration intrathécale d’opioïdes dès 1977.

De fait on dispose d’un large éventail de techniques chirurgicales parmi lesquelles on distingue :

1. les techniques d’interruption, visant à sectionner sélectivement les voies empruntées par les messages nociceptifs :

2 les neurotomies périphériques qui consistent à interrompre la conduction d’un nerf périphérique sensitif rachidien ou crânien entre le siège de la lésion et sa pénétration dans le SNC.

2 les radicotomies postérieures interrompant la conduction du premier neurone sensitif en aval du ganglion spinal, juste avant sa pénétration dans la moelle (nerf rachidien) ou le tronc cérébral (nerfs crâniens sensitif V et IX).

2 Lésions de la jonction radiculomédullaire Les radicotomies postérieures n’étaient pas sélectives détruisant à la fois les fibres véhiculant la sensibilité tactile et la sensibilité thermoalgique. Des études neuroanatomiques ont permis de démontrer que les petites fibres (Ad et C) avaient une répartition ventrale (antérieure) par rapport aux grosses fibres conduisant le tact. Il est donc possible de réaliser par microchirurgie une lésion localisée à la jonction antérieure et ainsi pratiquer une radicellotomie sélective ou DREZ .

2 les cordotomies antérolatérales consistent à sectionner au niveau de la moelle le faisceau spinothalamique, voie de passage des fibres sensitives ascendantes conduisant la sensation thermoalgique.

2 les tractotomies mésencéphaliques sont des section dans le tronc cérébral du faisceau spinothalamique ainsi que des faisceaux conduisant la sensibilité faciale trigéminale.

2 les thalamotomies sensitives. Le thalamus représente le relais central primordial des voies sensitives. Différents noyaux du thalamus ont été détruits par technique stéréotaxique notamment les noyaux sensitifs spécifiques. Mais l’analgésie obtenue risque de s’accompagner d’une complication importante : l’anesthésie douloureuse. C’est pourquoi ces techniques sont actuellement abandonnées.

2 l’hypophysectomie à visée antalgique consiste à détruire l’hypophyse par technique stéréotaxique (voie nasale percutanée) à l’aide d’un agent neurolytique : alcool pur ou thermocoagulation. Depuis l’introduction des neurofreinateurs hypophysaires ces indications sont devenues exceptionnelles.

2 les interventions psychochirurgicales de type lobectomie frontale ou cingulotomie stéréotaxique n’ont plus cours actuellement tant pour des raisons éthiques qu’en raison des progrès de la chimiothérapie.

 

2. Autres techniques utilisées.

2 neurolyses chimiques ou thermiques sont utilisées au niveau des branches du trijumeau dans les algies faciales cancéreuses, de la branche postérieure de C2 dans la névralgie d’Arnold, des nerfs intercostaux, des branches postérieures des nerfs rachidiens lombaires pour des lombalgies chroniques de type syndrome des branches postérieures.

2 On peut rapprocher de ces techniques de neurolyses périphériques les sympathectomies qui intéressent des fibres nerveuses ou des ganglions sympathiques assurant l’innervation des viscères. Le bloc coeliaque par alcoolisation percutanée du ganglion coeliaque, en avant du corps vertébral de L1, garde une indication intéressante dans les douleurs néoplasiques de l’étage sus mésocoloique (pancréas et rein).

2 décompression chirurgicale du ganglion de Gasser est fondée sur l’hypothèse physiopathologique que la névralgie essentielle du trijumeau est due à des contacts anormaux entre le ganglion et des artères de voisinage provoquant une usure progressive de  la gaine de myéline des radicelles postérieures du nerf trijumeau. Il suffit donc d’écarter la boucle vasculaire responsable du conflit pour entraîner une analgésie durable. Cependant cette technique nécessite un abord neurochirurgical de l’angle pontocérébelleux

2 thermocoagulation percutanée du ganglion de Gasser représente une alternative plus simple à la technique précédente et consiste à réaliser une neurolyse sélective et différentielle par radiofréquence thermocoagulation contrôlée. La même technique peut être utilisée au niveau du ganglion d’Andersch pour les névralgies du nerf glosso pharyngien.

2 les radicellotomies sélectives sont utilisées dans les douleurs cancéreuses du membre supérieur (syndrome de Pancoast Tobias par exemple) où il est primordial d’obtenir une analgésie tout en préservant une sensibilité. Elle est également proposée dans certaines douleur de désafférentation (amputation, arrachement du plexus brachial).

3. les techniques conservatrices dont l’objectif est de renforcer les mécanismes neurophysiologiques de contrôle de la douleur comportent essentiellement deux types de méthodes :

2 la neurostimulation à visée antalgique dont nous avons déjà largement détaillé une modalité d’application par voie transcutanée, mais qui peut être utilisée selon deux techniques chirurgicales nécessitant l’implantation du neurostimulateur :

• - stimulateur à radiofréquence
• - stimulateur totalement implantable type pace maker neurologique

La mise en place de l’électrode active est fonction du site se stimulation :

• - nerf périphérique
• - moelle épinière où l’électrode est implantée dans l’espace péridural postérieur au regard des cordons postérieurs nécessitant une mini laminectomie
• - stimulation cérébrale profonde fait appel à une technique spécialisée de stéréotaxie.

Quelque soit le site de stimulation, l’objectif est de provoquer par stimulation des vois sensitives (myélinisées de gros diamètre) des paresthésies recouvrant parfaitement le territoire douloureux.

Les meilleures indications sont représentées par les douleurs chroniques secondaires à une désafférentation sensitive partielle. Les indications préférentielles sont les lésions nerveuse périphériques incomplètes, les lésions partielles du plexus brachial, les douleurs d’amputation, les syndromes algodystrophiques des membres, les douleur des paraplégies incomplètes et surtout les arachnoépidurites lombaires. En cas de désafférentation complète, répondant mal à la neurostimulation antalgique, seule la neurostimulation cérébrale profonde peut apporter une analgésie durable.

2 Morphinothérapie locale par administration spinale ou ventriculaire de morphine.

Depuis 1975 de nombreuses acquisitions neurobiologiques, expérimentales et cliniques, concernant l’action directe spinale et centrale de la morphine, sont à l’origine de la morphinothérapie locale : mise en évidence des récepteurs opioïdes dans le SNC (couches superficielles de la corne dorsale de la moelle), efficacité analgésique prolongée de l’administration directe dans le LCR de morphine.

Cependant bien que d’action prolongée (24 à 36 H), l’administration intrathécale ou centrale de morphine nécessite des injections itératives incompatibles avec une administration purement ambulatoire. De plus ces injections centrales répétées exposent à un risque infectieux non négligeable limitant considérablement l’intérêt de la méthode. Une telle technique impose donc l’implantation de matériaux permettant une administration prolongée, continue, contrôlée et modulable de la morphine non pas simple site d’accès (réservoir de faible capacité 0.5 à 2 ml) ne réglant pas le problème, mais pompes implantables dont la particularité est de disposer d’un réservoir de 12 à 40 ml procurant une autonomie thérapeutique aux patients. Diverses sources d’énergie sont possibles mécanique, chimique (compression d’un gaz) ou électrique. Seules les pompes dont l’énergie est électrique sont réellement programmables (pompes Medtronic). Les pompes dont la force de propulsion est gazeuse ont en fait un débit continu (Infusaid), alors que les pompes activées par une action mécanique (Secor de Cordis) permettent la libération itérative de bolus de 0.1 ml de solution.

L’implantation se fait sous simple anesthésie locale pour les implantations spinales, ou neurolepanalgésie pour les implantations centrales. Au niveau spinal la solution injectée a une concentration de 5 mg par ml de morphine hyperbare dans du dextrose à 7 %. Au niveau central la concentration est en général de 1 mg par ml.

Les indications de la morphinothérapie locale sont fondées sur des critères cliniques rigoureux et généralement des tests percutanés intrathécaux. Les critères de sélection des patients sont :

• - les douleurs chroniques cancéreuses irréductibles,
• - des douleurs rebelles non améliorées par le traitement médical
• - douleurs dont la topographie est bilatérale,, médiane ou diffuse
• - absence de risques généraux : HTIC, infection cutanée, septicémie,
• - consentement du patient,
• - environnement favorable permettant le suivi en ambulatoire.

Par rapport à la voie orale les doses équianalgésiques administrées en intrathécal sont 100 fois moindres et 1000 fois moindres en administration centrale.

 

Approche cognitive et comportementale

Cette approche de la douleur chronique s’inscrit dans le cadre conceptuel qui permet d’analyser le rôle de divers facteurs psychosociaux et de modifier le comportement qu’ils déterminent.

La thérapeutique cognitivo-comportementale recouvre un ensemble de techniques. Elle est dite comportementale au sens où elle va se centrer principalement sur les manifestations observables de la douleur et utiliser des techniques de relaxation, de biofeed back, de désensibilisation systémique, de gestion du stress... Elle est également cognitive dans la mesure où elle cherche à modifier les contenus et les processus mentaux mal adaptés, facteurs de majoration de la perception de la douleur, et de ses composants affectifs et émotionnels (anxiété, dépression...). Dans tous les cas, elle part de l’hypothèse que le comportement douloureux chronique peut se maintenir et être majoré par des facteurs variés, psychologiques, comportementaux ou environnementaux, indépendants des seuls facteurs somatiques présents ou non.

 

L’indication des ces thérapies comportementales doit s’envisager lorsque les manifestations comportementales sont exagérées par rapport aux données somatiques (minimes ou hypothétiques) et lorsque les facteurs psychologiques jouent un rôle déterminant dans la genèse ou le maintien d’une douleur. Cette approche ne s’adresse donc pas seulement aux douleurs psychogènes (ou sine materia), elles concernent également les douleurs somatiques majorées par des comportements mal adaptés.

Les indications les plus courantes sont les douleurs lombosciatiques chroniques d’étiologies variées, les douleurs myofasciales, les migraines et les céphalées de tension, certaines manifestations dystoniques comme la crampe de l’écrivain.

Dans la pratique, ces techniques ne sont pas exclusives d’autres traitements médicamenteux ou physiques. Elles s’intègrent le plus souvent de façon homogène à d’autres thérapeutiques symptomatiques, lorsque celles ci sont indiquées.

Les objectifs de ces techniques sont d’aider le patient douloureux chronique à mieux faire face, à mieux affronter son état, à mieux fonctionner malgré une douleur qui, souvent, même atténuée, persistera.

 

http://perso.orange.fr/usp-lamirandiere/tt_non_med.htm

                                                     

 

"Syndrome d'hyposommeil"                         Et fibromyalgie

La fibromyalgie est une pathologie musculo-squelettique chronique qualifiée de «fonctionnelle», caractérisée principalement par des douleurs diffuses, invalidantes et inexpliquées. La meilleure définition de la maladie repose sur l'absence de diagnostic après au moins trois avis médicaux différents sur une durée d'au moins trois ans.      Les centres anti-douleurs reçoivent quotidiennement des patients (souvent accompagnés de leurs proches qui attestent la réalité des souffrances) qui n'ont pas reçu d'explication malgré de très nombreuses consultations (souvent qualifiées de «parcours du combattant»).      On peut d'emblée insister sur le besoin de reconnaissance du patient qui se sent enfin pris au sérieux après avoir été considéré comme un «faux malade» par le corps médical et l'entourage.      Les traits anxieux ou anxio-dépressifs qui accompagnent souvent ce tableau en sont parfois la conséquence. Aucun thérapeute ne peut nier l'existence de ces «vrais faux-malades» souffrant de partout et à qui on ne trouve jamais rien, mais certains doutent de la réalité de la maladie.      Ils continuent de considérer ce tableau comme les symptômes d'une dépression masquée ou d'une psychose de conversion (!)      La fibromyalgie s'accompagne toujours d'une sensation de fatigue chronique avec l'impression de se réveiller plus fourbu et fatigué que la veille. Le sommeil est non réparateur. Dans la fibromyalgie, la sensation de raideur et de douleur musculaire passe au premier plan par rapport à la fatigue. Des études récentes tendent à rapprocher le SFC (Syndrome de Fatigue Chronique) et la fibromyalgie qui ne seraient que deux des aspects cliniques de ce que nous appelons le syndrome d'hyposommeil.      Ce tableau est connu des rhumatologues depuis 1904 sous le terme de «rhumatisme musculaire» et plus récemment de Syndrome Polyalgique Idiopathique Diffus (SPID).       Les premières descriptions cliniques du SPID (1970) ont mis l'accent sur l'existence de points douloureux en nombre et sièges bien précis et contrastant singulièrement avec l'absence d'explications médicales malgré des bilans souvent très poussés.      L'ACR (American college of rhumatology 1990) définit la Fibromyalgie par l'existence de deux «critères majeurs» associant douleurs diffuses et points douloureux retrouvés par l'examen clinique. Les douleurs sont caractéristiques à type de polyarthralgies et de myalgies plutôt matinales, calmées par le repos et aggravées pendant et près l'effort).      La présence de points anatomiques anormalement sensibles (tenderness point) à la pression digitale  pose le diagnostic en l'absence d'autre perturbation. Le critère est retenu si l'on retrouve au minimum 11 points sur 18.      Cette définition peut-être trop stricte reste sujette à controverse d'autant que certains «fibrosceptiques» persistent (malgré la reconnaissance de la maladie par l'OMS) à douter le la réalité de cette entité.      Les descriptions font état de fluctuations des douleurs dans le temps en fonction des variations climatiques et hormonales, de l'activité physique, des événements de vie traumatisants et du surmenage professionnel.      Cependant, malgré l'absence de traitement et l'aspect parfois très invalidant de la maladie, le pronostic à long terme reste bon et il n'y a aucune incidence (autre que iatrogénique) sur l'espérance de vie.      La présence quasi constante de symptômes associés qualifiés de «critères mineurs» vient compléter le tableau clinique d'une manière très caractéristique : ils évoquent d'une part l'ensemble de la pathologie dite fonctionnelle (céphalée psychogène, vessie ou intestin irritables, pécordialgies atypiques, myalgies, syndrome de Raynaud, paresthésies (picotements, sensation de gonflement, polyanthésopathie...  troubles fonctionnels); on retrouve d'autre part l'existence de troubles évoquant une perturbation du sommeil à type d'asthénie, lassitude, nervosité et pertes de performances pouvant conduire à un tableau anxio-dépressif par épuisement. Des troubles cognitifs sont toujours présents mais passent au second plan par rapport aux douleurs (cette nuance est à l'origine du tableau très voisin que représente le syndrome de fatigue chronique ( Syndrome de fatigue chronique); NB : trois précisions importantes : les troubles du sommeil sont constants mais l'insomnie en soit n'apparaît que très rarement parmi les motifs de consultation, au point qu'on a parlé d'un «insomniaque qui s'endormirait sans problème». On constate souvent, dans un premier temps, une hypersomnie volontaire réactionnelle. Tout se passe comme si la fatigue induit une tentative de «dormir plus» qui risque d'aboutir secondairement au cercle vicieux de l'insomnie la plupart des auteurs s'accordent pour bien distinguer la fibromyalgie d'un trouble psychiatrique bien qu'elle présente des liens étroits avec les syndromes anxio-dépressifs (présence d'antécédent personnels et familiaux plus fréquents)   selon certaines études, la fibromyalgie serait plus fréquemment rencontrée chez les femmes de plus de 40 ans mais les critères d'inclusion sont probablement à l'origine d'un certain biais puisque des études plus récentes font état de fibromyalgie chez l'homme et même chez l'enfant. Mécanisme physiopathologique :       A partir de 1975, des anomalies caractéristiques du sommeil ont été mises en évidence chez les fibromyalgiques. Il existe dans l'architecture du sommeil de ces malades des signes d'hyper éveils peu spécifiques mais suffisamment constants pour que la maladie soit reconnue en 1990 dans la classification internationale des troubles du sommeil (ICSD American Sleep Discorder Association) sous le vocable de «fibrositis syndrome».      Une perturbation du sommeil lent profond serait à l'origine d'un abaissement du seuil de la douleur, véritable hyperesthésie aux stimulations externes et internes de l'organisme. Le sommeil des malades est instable et on observe en polysomnographie ( exploration du sommeil) la présence anormale de signaux d'éveil (complexes K) et l'irruption d'ondes d'éveil (alpha) au cours du sommeil lent (delta). Ce type de sommeil est appelé «alpha-delta sleep».      Il existerait un dysfonctionnement du système neurologique inhibiteur descendant chargé de bloquer le «bruit de fond» de l'organisme. Les études actuelles portent sur la présence de polypeptides médiateurs de la douleur en excès dans le cerveau des malades. Hypothèse étiopathogénique      La fibromyalgie présente souvent un mode de début progressif avec de nombreux antécédents de troubles fonctionnels multiples et variés remontant parfois à l'enfance (consultations et bilans répétés) mais le tableau s'aggrave parfois dans les suites d'un épisode plus marquant.      On a évoqué le rôle déclenchant d'un traumatisme infectieux ou psychologique. En réalité le terrain prédisposant à la maladie correspond probablement plus à un conflit latent entre la fatigue (due à une mauvaise efficacité du sommeil d'origine génétique et très souvent familiale) et la force de résistance inscrite dans la personnalité même du malade.       Selon notre hypothèse, l'efficacité du sommeil est variable selon les individus. Le sommeil des fibromyalgiques serait très sensible aux événements de vie.       Chez les fibromyalgiques, les mécanismes psychologiques de résistance s'expriment par un excès de tension nerveuse qui contribue encore à dégrader la qualité du sommeil. Les symptômes de la fibromyalgie apparaissent au stade de décompensation du cercle vicieux : lorsque les réserves du sujet sont épuisées.       Nous pensons que la «spasmophilie» est aussi un symptôme de décompensation aiguë du syndrome d'hyposommeil. C'est probablement un excellent signe de dépistage et de prévention de la fibromyalgie. Traitement      Le «traitement» de la fibromyalgie est difficile et certains spécialistes parlent plus volontiers de «prise en charge». L'ensemble des publications insistent sur la qualité de la relation médecin-malade.      Il est capital de dédramatiser la fibromyalgie. Cela permet de limiter les explorations complémentaires et le risque d'accidents iatrogéniques. Il est important d'expliquer qu'il s'agit d'une maladie connue, parfois très invalidante mais de bon pronostic, et qu'il n'existe pas de traitement miracle      D'un point de vue médicamenteux, il est essentiel de renforcer la qualité du sommeil : ll importe, avant toute chose, d'éviter tous les facteurs nocifs pour le sommeil : depuis l'alcool et le café sans oublier les tranquillisants, les antidépresseurs mais aussi de nombreux autres médicaments souvent prescrits sans prise en considération de leur effet «anti-sommeil». L'utilisation très ponctuelle (un ou deux soirs par semaine) de «régulateurs du sommeil» peut contribuer à «payer les dettes, au coup par coup» avant que n'apparaissent d'autres signes de décompensation ( syndrome d'hyposommeil).      Ainsi certains somnifères de nouvelle génération peuvent être utilisés comme «fortifiants du sommeil». Certains spécialistes préconisent les antidépresseurs tricycliques comme L'Amitriptyline qui est le traitement de référence au long cours des formes évoluées (son efficacité est inconstante). Les études actuelles portent sur les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (qui a pour effet de renforcer la qualité du sommeil).      D'autres molécules font l'objet de recherches (gabapentine, prégabalin, gamma-OH). Les traitements «symptomatiques» : les antalgiques (paracétamol, codéine, tramadol) et les anti-inflammatoires sont parfois utiles. Par contre, de nombreuses habitudes thérapeutiques «préconisées dans...» les troubles fonctionnels s'avèrent décevantes au long cours. Leur liste est longue mais il faut ici évoquer le magnésium, le calcium et les oligo-éléments par où sont passés la majorité des malades malgré «l'absence d'activité thérapeutique spécifiquement démontrée». Traitements «illusoires» : les «pseudo-médecines» suscitent souvent l'engouement d'un grand nombre de malades mais aucune des nombreuses thérapies alternatives proposées sur ce marché n'a fait la preuve durable de son efficacité.      Les résultats individuels observés sont probablement le fait d'une modification de l'hygiène de vie et à l'effet «placebo» en grande partie issu de de la relation de confiance entre le thérapeute et le malade.      Cet effet n'est malheureusement jamais durable. La «prise en charge»      Les notions d'hygiène du sommeil sont au centre d'une démarche thérapeutique globale et de préférence multidisciplinaire.      «Pour bien dormir, il faut avoir été bien éveillé». Il faut expliquer au patient les mécanismes de l'alternance éveil/sommeil et les notions de structure et de qualité du sommeil.      Le sommeil est initié lors de l'activation de réseaux permissifs grâce à des hormones synthétisées au cours de l'éveil. Bien au-delà de l'endormissement, la qualité elle-même du sommeil dépend de la qualité de l'éveil qui précède.      À l'instar de la prise en charge de l'obésité où il faut rédiger un agenda alimentaire, il est capital de procéder à une analyse des caractéristiques somnologiques du patient (court/long dormeur, vespéral/matinal) à partir de questionnaires et de l'analyse d'un agenda du sommeil ( Agenda veille/sommeil ).      Ces informations sont importantes pour la mise en oeuvre des techniques destinées à renforcer l'efficacité du sommeil. La gestion de la sieste ( la sieste), ses indications et ses contre-indications doivent être rigoureusement adaptées au profil somnologique de l'individu. L'activité physique (modérée!) et la lumière solaire ont un effet éveillant «amphétamino-like». A ce titre, ces deux facteurs sont indispensables au sommeil.      L'activité physique doit être particulièrement douce et progressive. Elle tend à une ré-appropriation des capacité physiques par un entraînement très progressif. Des expériences de gymnastique en groupe en piscine chaude, sont organisées par le CHU de Lilles avec de bons résultats.      La kinésithérapie en eau chaude (piscine ou balnéothérapie) semble donner des résultats prometteurs. La photothérapie et la «thermothérapie» participent au changement de vie indispensable à la prise en charge du patient fibromyalgique comme de tous les autres troubles fonctionnels.      Certaines méthodes de thérapies manuelles sont des compléments indispensables pour la mise en route d'un programme de réadaptation de l'organisme à l'effort. La physiothérapie, la balnéothérapie,le thermalisme, les méthodes de relaxation et parfois la psychothérapie peuvent contribuer à réactiver les circuits d'éveil.       Les traitements comportementaux cognitifs ont prouvé leur efficacité lorsque la démoralisation, l'inactivité, les pensées pessimistes et la fatigue jouent un rôle déterminant dans l'entretien des douleurs somatiques (parfois en conjonction avec des troubles de personnalité).      Les lampes de photothérapie pourraient avoir un grand intérêt chez les malades fibromyalgiques (il s'agit d'exposer la rétine à une intensité lumineuse électrique suffisante pour influencer l'horloge biologique interne par l'intermédiaire de la mélatonine).      Il est à déplorer que ces équipements relativement peu coûteux ne soient pas pris en charge par l'assurance maladie.       Au total, la guérison dépend principalement de la participation du malade. Celui-ci va devoir modifier ses règles d'hygiène du sommeil et ses règles de vie.      Toute la difficulté revient à réunir les conditions d'un sommeil réparateur dans une société qui ne laisse pas beaucoup de choix. Les rythmes de vie et de travail moderne s'apparentent souvent à une double, voire une triple journée (les femmes actives sont à ce titre souvent particulièrement victimes d'un important surmenage et il y a probablement là une origine de la prédominance féminine de la maladie).      La fibromyalgie ne se guérit pas, elle se gère au long cours. Le patient, impliqué dans sa propre prise en charge, peut retrouver un statut fonctionnel optimal pour autant qu'il aura appris à ne pas dépasser ses limites vis-à-vis de son sommeil (tout comme un ancien obèse conserve le résultat de son régime s'il continue à contrôler ses apports et ses dépenses énergétiques).

Est-ce que la dépression amène la douleur chronique? Ou est-ce que la douleur

chronique amène la dépression? Parce que les deux conditions co-existent souvent,

il y a beaucoup de spéculations à savoir si l'un cause l'autre, ou si une cause

commune provoque les deux. Les résultats des études sur ces questions ont été

inconsistants. Selon une recherche germano-américaine portant sur la fibromyalgie

et la dépression et utilisant une technologie d'imagerie de l'activité cérébrale,

la douleur n'est pas influencée par la dépression et requière un traitement

séparé de la dépression. Cette recherche montre qu'il y a peu de liens avec

les régions du cerveau associées à la dépression et celles associées à la

sensation de douleur. La dépression est cependant associée au niveau d'activité

dans les régions associées à la réaction émotionnelle à la douleur. La recherche

met ainsi en évidence le fait que les aspects sensoriels et affectifs de la douleur

sont traités par des régions différentes du cerveau. Ces résultats sont consistants

avec le fait que les antidépresseurs qui n'ont pas de propriétés analgésiques,

n'ont pas ou peu d'impact sur la douleur, contrairement à une croyance fort

répandue, notamment chez les médecins.

La recherche impliquait 53 personnes souffrant de fibromyalgie et 42 personnes en

bonne santé.