1- diviser les tâches en petites portions en prenant de petites pauses.

2- changer de position debout, assise, en effet rester dans la même position augmente souvent la douleur.

3- effectuer des activités à un rythme lent et régulier pour les réussir avec un minimum d’aggravation des symptômes.

4- éviter le travail musculaire statique (comme porter pendant de longues périodes, travailler avec les bras levés) en alternant les tâches peu fatigantes et modérées, et les courtes périodes de récupération.

5- trouver de nouveaux moyens moins exigeant pour effectuer les activités, en utilisant des principes ergonomiques (aides techniques) et en travaillant d’une façon plus relaxée.

6- trop ou pas assez d’activité sont des choses à éviter. Augmenter la charge d’activités lentement.

7- se libérer du temps pour faire de l’exercice au moins 30 minutes 5 fois par semaine. Choisir des exercices qui vous plaisent.

8- se fixer des objectifs réalistes sur le court terme et faire des projets. Planifier réduit l’anxiété, et des stratégies peuvent être mises en place pour faire face à des situations difficiles.

9- revoir les priorités, certaines activités doivent être abandonnées si elles exigent trop d’énergie ou si elles prennent trop de temps ou si elles sont moins importantes.

10- ne pas faire du rattrapage d’activités même si ce jour là vous vous sentez dans une phase favorable, douleurs et fatigue seront renforcées le lendemain .

d’après les recommandations d’experts internationaux

Le phénomène d'embrasement

L'apprentissage sur le plan cognitif (faisant appel à l'intelligence), nécessite des connexions neuronales, c'est-à-dire des articulations ou si l'on préfère le passage de l'influx nerveux entre deux ou plusieurs neurones. Il semble que cet apprentissage se fasse consciemment, intentionnellement. En fait, à bien y réfléchir, l'apprentissage est également inconscient. Il semble aussi que seul le cerveau soit capable de mener à bien cet apprentissage. En fait, ici également, en y réfléchissant de plus près, n'importe quelle structure nerveuse contenant des connexions neuronales est susceptible d'engendrer un processus d'apprentissage.

Il est intéressant de se pencher un instant sur les structures anatomiques susceptibles de favoriser l'apprentissage. La moelle épinière et le tronc cérébral (qui est une zone du système nerveux située au-dessus de la moelle épinière) participent au processus d'apprentissage mais dans son côté sombre, puisqu'ils permettent de ressentir des douleurs, parfois pour longtemps et de façon permanente. On qualifie cette perception de la sensibilité douloureuse d'"apprentissage pathologique".

Il existe, sur le plan neurophysiologie, un phénomène qui porte le nom de phénomène d'embrasement et qui a lieu au niveau de la corne postérieure de la moelle épinière. Quand des impulsions destinées à générer des douleurs (impulsions nociceptives) surviennent de manière continue et soutenue, on remarque qu'au niveau de la moelle épinière et des ganglions rachidiens se met en place un processus qui augmente, c'est-à-dire qui intensifie, la transmission nociceptive et consécutivement, les stimulations ou le message douloureux vers le cerveau. Le terme embrasement (en anglais : wind up), en français sensibilisation centrale, désigne une intensification des douleurs légères en douleurs intenses, parfois intolérables.
Pour comprendre ce phénomène, il est nécessaire de connaître les notions suivantes. La perception initiale de la douleur est le résultat, en grande partie, de la sécrétion et de la libération d'une substance (le glutamate) au niveau de certains neurones composant les fibres nerveuses de type nociceptives C. Néanmoins, ces mêmes fibres nerveuses, et plus précisément leurs parties terminales que l'on appelle des terminaux, libèrent également d'autres transmetteurs, d'autres substances telles que la substance P ou le peptide lié au gène de la calcitonine (CGRP). Les connexions entre les différents neurones sont susceptibles d'être intensifiées, c'est-à-dire soutenues par un phénomène de renforcement des connexions par l'intermédiaire des effets du glutamate sur les récepteurs NMDA, en présence de substances P.
Il est intéressant de se pencher un instant sur le phénomène d'intensification, c'est-à-dire d'accentuation de la libération de ces substances qui augmentent le seuil douloureux. Il est possible d'envisager le mécanisme suivant.
Chacun sait qu'un processus psychologique déstabilisant est susceptible d'augmenter une douleur. Autrement dit, une contrariété, une anxiété, une peur, tout processus que l'on peut qualifier de négatif, est susceptible d'accentuer le phénomène douloureux. Pour preuve, le relâchement ou une chose ayant une connotation agréable, a tendance à diminuer le phénomène anxiogène et la douleur. Ceci pourrait expliquer l'accentuation de la sécrétion de la substance P et du peptide lié au gène de la calcitonine.

Le terme hyperalgésie est donc le processus qui résulte de celui d'embrasement, conduisant à une augmentation de la sensibilité, c'est-à-dire à une hypersensibilité aux stimulations douloureuses.

Le terme allodynie désigne une sensation douloureuse survenant à la suite d'un toucher léger qui ne devrait pas, normalement (c'est-à-dire physiologiquement) entraîner de douleur. Autrement dit, le phénomène d'embrasement douloureux est susceptible d'expliquer la transformation de légères douleurs en douleurs importantes voire intolérables.
Toutes les fibres nerveuses de l'organisme ne sont pas uniquement destinées à transporter la douleur. Autrement dit, certaines fibres, qui habituellement sont utilisées pour transporter de simples phénomènes de sensation (toucher, chaleur, froid, etc...) sont, au cours des phénomènes d'embrasement, utilisées pour transporter la douleur. Ceci signifie qu'une légère stimulation (comme par exemple quand on appuie légèrement sur un tendon chez un individu atteint de fibromyalgie) entraîne une douleur presque insupportable.

Nous avons là, peut être, un début de piste susceptible d'expliquer les mécanismes douloureux survenant au cours de la fibromyalgie.

  suite de l'impact - medecine

AINS

- Niveau II: opioïdes faibles «agonistes purs»

Douleur modérée à sévère et/ou échec des antalgiques du niveau 1 Codéine ou dextropropoxyphène ou opium (à faible dose) ou tramadol + paracétamol + AINS classiques ou coxibs

Note: le plus souvent, ces molécules sont associées avec les antalgiques de palier I, en particulier le paracétamol

- Niveau III: opioïdes forts

Douleur intense et/ou échec des antalgiques du niveau II Agonistes partiels (voir :) Les agonistes partiels et les agonistes-antagonistes peuvent être situés à un niveau II fort. : buprénorphine

Agonistes-antagonistes (voir :) Les agonistes partiels et les agonistes-antagonistes peuvent être situés à un niveau II fort. : nalbuphine, pentazocine

Agonistes purs: morphine (voir :) Les agonistes partiels et les agonistes-antagonistes peuvent être situés à un niveau II fort. (chlorhydrate, sulfate), hydromorphone (voir :) Les agonistes partiels et les agonistes-antagonistes peuvent être situés à un niveau II fort. , oxycodone (voir :) Les agonistes partiels et les agonistes-antagonistes peuvent être situés à un niveau II fort. , fentanyl (voir :) Les agonistes partiels et les agonistes-antagonistes peuvent être situés à un niveau II fort.

Noramidopyrine: exceptionnellement en première intention (surtout employée en association avec un antispasmodique dans certaines douleurs viscérales aiguës

 DES ECHELLES D'EVALUATION TROP PEU UTILISEES

81,5% des médecins( Denis Ligori, «Etude prospective et randomisée, 180 généralistes exerçant en France», (1 999), ) n'utilisent pas d'échelles d'évaluation globale de la douleur. Absence de formation, éléments subjectifs suffisants expliquent leur désintérêt.

Pour les soignants qui manient les échelles, elles seraient indispensables dans la douleur chronique (94,7%) mais beaucoup moins en aigu (42,1%). La fréquence d'utilisation diffère selon le domaine pathologique: rhumatologie (84,2%), oncologie (68,4%), neurologie (57,9%), traumatologie (36,8%) et dans la migraine (36,8%). La carence de la formation s'illustre ici: 40,9% des médecins interrogés disent ne pas avoir été formés à la pratique de leur emploi. 36,4% le jugent d'ailleurs fastidieux pour chaque plainte douloureuse, Un tiers (34,1%) des généralistes interrogés estiment que c'est un «gadget pas sérieux», qu'il fait perdre au médecin sa crédibilité, qu'il n'existe pas de correspondance entre la valeur obtenue et les trois niveaux antalgiques de l'OMS, qu'ils préfèrent laisser le patient gérer lui-même ses doses d'antalgiques. 30% pensent suffisants les éléments subjectifs pour évaluer l'intensité de la douleur. Pour un quart, l'évaluation n'a aucune conséquence pratique sur le diagnostic, ni sur la prescription (18,2%).

Pour améliorer la prise en charge de la douleur, les laboratoires Grünenthal proposent notamment un programme de formation médicale continue.

«La prise en charge de la douleur a bien évolué en France ces dernières années grâce à l'engagement de tous les partenaires: autorités de tutelle, instances professionnelles, établissement de soins, praticiens, chercheurs, industrie pharmaceutique...», a souligné le Dr Gérard Mick (neurologue, Lyon).

L'engagement de Grünenthal se situe à plusieurs niveaux. Tout d'abord, la mise en place de programmes de proximité avec les professionnels de santé, Le programme Pain, qui a reçu une validation FMC en décembre 2006, propose de nombreux outils d'aide à la pratique (site Internet, CD-Rom...).

Le programme Dequad (démarche de qualité douleur à l'hôpital) s'est intéressé à la douleur postopératoire et aux urgences. Un 3^emodule sur la réhabilitation fonctionnelle est en cours de finalisation.

POUR UNE GALENIQUE INNOVANTE -
Les Journées Antal'J, lancées par le laboratoire, représentent un événement annuel majeur pour les professionnels de santé impliqués dans la prise en charge de la douleur. Les prochaines journées sur le thème «La douleur est-elle un phénomène inflammatoire?» auront lieu les Il et 12 mai à Paris. Grünenthal s'engage également pour lutter contre la douleur des sujets âgés avec le collectif Doloplus et contre la douleur des enfants avec l'association Sparadrap qui a reçu un don de 19 200 euros. Côté produits, Monotramal LP est venu récemment renforcer la gamme. Grâce à une galénique innovante, sa posologie est d'une seule prise par 24 heures. «Les efforts de recherche du laboratoire sont concentrés sur la douleur avec un budget annuel d'environ 200 millions d'euros par an. Plusieurs molécules sont en développement afin de couvrir l'ensemble des paliers de la douleur de l'OMS, a souligné Michel Fontanille (président des laboratoires Grünenthal). Versatis, un patch indiqué dans les douleurs post-zostériennes, vient d'être autorisé en Angleterre.»

DUROGESIC EXISTE EN CINQ DOSAGES

La gamme Durogesic s'est agrandie. Après Durogesic 25,50,75 et 100 µg/h, les laboratoires Janssen-Cilag proposent un plus faible dosage qui permet une adaptation posologique plus fine ou une mise en route plus précoce: Durogesic 12 µg/h.

Indiqués dans le traitement des douleurs chroniques d'origine cancéreuse, intenses ou rebelles aux autres antalgiques, en cas de douleurs stables, les patchs antalgiques Durogesic permettent une prise en charge en continu de la douleur du patient lors de la mise en route du traitement ou en relais d'un palier II inefficace. L'action de ces patchs dure 72 heures. Durogesic 12 µg/h, qui a la taille d'un timbre-poste, libère du tentanyl et apporte l'équivalent de 30 mg de morphine par jour par voie orale.

Durogesic 12 µg/h se présente comme les autres dosages sous forme d'un patch fin, petit, discret, flexible et facile à appliquer avec une bonne adhésion cutanée.

Dans le traitement de la douleur, les rôles s'inversent: le médecin reconnaît au patient l'expertise de l'évaluation de sa douleur et la fiabilité de sa réponse. Particularités en cabinet de ville.

DR PIERRE TAJFEL responsable de l'«unité douleur» au CH de Versailles (78) et généraliste à Versailles, auteur de la Charte contre la douleur.

L'exercice de la médecine générale face à un malade douloureux possède deux particularités. «D'abord, nous ne pouvons pas rester une heure à écouter la douleur de l'autre, développe le Pr Tajfel. Et, d'autre part, c'est souvent au décours de l'entretien que nous découvrons un phénomène algique. Il faudra le prendre en charge et en tenir compte pour l'analyse diagnostique, mais aussi pour le traitement. La douleur, dont l'enseignement par ailleurs ne date que de 1995, est une spécialité de symptômes et non d'organes. Or nous avons, en tant que médecins de premier recours, l'habitude d'adresser nos patients aux spécialistes d'organes lorsque nous ne pouvons pas répondre correctement sur le plan diagnostique ou thérapeutique aux besoins des patients. Cela exige du praticien une gymnastique mentale car il y a là un échec ressenti comme tel pour le soulagement du patient.» Le médecin tarde parfois à envoyer uniquement pour un symptôme. Tant qu'il détient des armes, il continue à les utiliser. Le généraliste doit-il calquer son comportement sur celui qu'il a à l'égard des spécialités d'organe? La question est d'importance. –

EVALUER SA DOULEUR, CELA S'APPREND

Toute pathologie connue comme douloureuse devrait bénéficier de la prescription d'antalgiques sur la même ordonnance étiologique. Pour cela, le médecin doit faire confiance à la description de sa douleur par le patient, L'utilisation d'une échelle (Eva, numérique ou verbale simple) repose sur le subjectif, «Nous devons lui expliquer le raisonnement pour exprimer correctement la douleur, poursuit le Dr Tajfel, L'échelle mesure la souffrance en sa globalité, mais elle est multifactorielle, et l'expression du patient n'en est que la résultante: soit la part émotionnelle supplante la douleur elle-même, soit le malade peine à l'exprimer, soit certaines symboliques de la douleur lui confèrent une plus grande importance,» Le médecin doit prendre le temps d'expliquer que la douleur s'évalue entre deux extrêmes: pas de douleur signifie absence de toute sensation de douleur. En revanche, la douleur maximale pose problème. Mettre les pendules à l'heure, pour Pierre Tajfel, «c'est la qualifier de douleur à perdre connaissance, similaire à une douleur de la torture. Il peut être aussi préférable de prendre référence sur une douleur ancienne, mémorisée: c'est la pire des douleurs dont vous vous souvenez, Cela augmente de façon très significative la fiabilité de la réponse. Et seule une bonne base de raisonnement guidera une prescription plus adaptée à la prescription».

Des douleurs entre 0 et 4 indiquent le palier I de L'OMS, celles situées entre 4 et 7, le palier II. Au-delà de 7, cela renvoie systématiquement au palier III. Logique, mais pas si simple. En effet, certains patients répondent bien à un palier II même lorsque la douleur est modérée et légèrement sévère. «II y a lieu, juge le Dr Tajfel, sauf si la douleur dépasse 8, de tester le palier II entre 6-8. Ensuite, la prescription dépend du mécanisme douloureux. A charge pour le médecin de distinguer entre douleur nociceptive et neurogène. Je tiens aussi à préciser que les morphiniques ne doivent pas être prescrits en fonction de la pathologie qui provoque la douleur, mais en fonction de l'intensité douloureuse et de la souffrance du patient.» -

 96% DES PATIENTS ATTENDENT DES PROGRES

Il n'y a pas de hiérarchie au sein du palier II. Les extraits d'opium, dans leur forme actuelle, peuvent être utilisés au même titre que les autres paliers II de même intention. A efficacité égale, il n'y a pas plus d'effets indésirables qu'avec les autres. Attention, par ailleurs, à ne pas prendre en charge une douleur en fonction de la seule mesure de son intensité. L'interrogatoire, l'étude des répercussions socioprofessionnelles sont déterminants. Certaines études ont montré que le palier III est correctement prescrit chez les cancéreux, ils ne représentent toutefois que 0,5% des prescriptions d'antalgiques par les médecins généralistes. A leur décharge, ils n'ont en moyenne qu'un à trois patients cancéreux par an. L'lnternational Association for the Study of Pain (IASP) accorde la prescription d'oploïdes d'emblée pour une douleur par excès de nociception supérieure à 6 sur l'échelle visuelle analogique (Eva). «Les réticences à utiliser le palier III dans les douleurs non liées au cancer, et donc hors AMM, sont bien ancrées», observe Pierre Tajfel. Autre phénomène important, la prescription du palier III sur ordonnance dupliquée sécurisée requiert plus d'explications, du temps, de l'attention. Ce palier est plus utilisé qu'auparavant, et l'évolution dans les mentalités est certaine: on entend moins le praticien dire: «C'est normal de souffrir avec ce que vous avez.» A méditer, cependant; lors des derniers Etats généraux de la douleur, 96% des patients disaient encore qu'il y a des progrès à faire dans la prise en charge de la douleur.

QUESTIONNAIRE DE MESURE DE L’IMPACT DE LA FIBROMYALGIE

QIF

Nom : _________________________________                   

Date :___ /___/____

Les questions qui suivent ont pour objectif de mesurer les conséquences de votre fibromyalgie sur votre santé. Les réponses que vous fournirez à ce questionnaire nous permettront de mieux connaître l’impact de votre maladie sur votre vie de tous les jours.

Merci de bien vouloir répondre à toutes les questions :

-soit en mettant une croix X dans la case correspondante à la réponse choisie. Si vous ne savez pas très bien comment répondre, choisissez la réponse la plus proche de votre situation.

-soit en indiquant d’un trait l’endroit où vous vous situez entre deux positions extrêmes, comme dans l’exemple ci-dessous : _________________________│_____________________

aucune douleur                           douleurs très importante

Burckhardt CS, Clark SR, Bennett RM. The Fibromyalgia impact Questionnaire : development and validation. J Rheumatol 1991 ; 18 : 728-33.

Perrot S, Dumont D, Guillemin F, Pouchot J, Coste A and The « French Group For Quality Of Life Research ». Quality Of Life In Women With Fibromyalgia Syndrome: Validation Of The Qif, French Version Of The Fibromyalgia Impact Questionnaire. J Rheumatol. 2003; 30:1054-9.

(QIF) – page 1

1-Étes-vous capable de :(Veuillez entourer le numéro qui décrit le mieux l’état général dans lequel vous vous trouvez actuellement)

(0)Toujours, (1) La Plupart du temps, (2)De temps en temps,

(3)Jamais

-Faire les courses ? ( 0 1 2 3)

              -Faire la lessive en machine ? ( 0 1 2 3)

-Préparer à manger ? ( 0 1 2 3

-Faire la vaisselle à la main ?

( 0 1 2 3)

-Passer l’aspirateur ? ( 0 1 2 3)

-Faire les lits ? ( 0 1 2 3)

-Marcher plusieurs centaines de mètres? ( 0 1 2 3)

-Aller voir des amis ou la famille ? ( 0 1 2 3)

-Faire du jardinage ? ( 0 1 2 3)

-Conduire une voiture? ( 0 1 2 3)

-Monter les escaliers ? ( 0 1 2 3)

Au cours des 7 derniers jours,

2. Combien de jours vous-êtes vous senti(e) bien ?

0 1 2 3 4 5 6 7

Si vous n’avez pas d’activité professionnelle, passez à la question 5

3. Combien de jours de travail avez vous manqué à cause de la fibromyalgie ?

0 1 2 3 4 5 6 7

4. Les jours où vous avez travaillé, les douleurs ou d’autres problèmes liés à votre fibromyalgie vous ont-ils gêné (e) dans votre travail ?

_______________________________________________

aucune gêne                                   gêne très importante

 (QIF) – page 2

Au cours des 7 derniers jours,

5. Avez vous eu des douleurs  ?

_______________________________________________

aucune douleur                                            douleurs très importantes

6. Avez-vous été fatigué (e) ?    

_______________________________________________

Pas du tout fatigué (e)                                           Extrêmement     

                                                                                 fatigué(e)

7. Comment vous êtes-vous senti(e) le matin au réveil ?

_______________________________________________

tout à fait reposé (e) au réveil                               extrêmement

                                                                           fatigué (e) au réveil

8. Vous êtes-vous senti(e) raide ?       

 _______________________________________________

Pas du tout raide                                                    Extrêmement raide

9. Vous êtes-vous senti(e) tendu(e) ou inquiet(e) ?

_______________________________________________

Pas du tout tendu(e)                                                        Extrêmement

                                                                                           tendu(e)

10. Vous êtes-vous senti(e) déprimé(e) ?

_______________________________________________

Pas du tout déprimé(e)                                          Extrêmement

                                                                                déprimé(e)

*

*      *

L’Académie, saisie dans sa séance du mardi 16 janvier 2007, a adopté à l’unanimité le texte de ce rapport (moins une abstention).

                                                                  Pour copie certifiée conforme,

                                                                         Le Secrétaire perpétuel,

                                                             Professeur Jacques-Louis BINET

lundi 22 janvier 2007

ACADEMIE NATIONALE DE MEDECINE

16, RUE BONAPARTE Ð 75272 PARIS CEDEX 06

TÄL : 01 42 34 57 70 Ð FAX : 01 40 46 87 55

_______

RAPPORT du 16/01/2007

Charles Joël MENKES et Pierre GODEAU

Pour répondre à la demande de Monsieur le Ministre de la Santé et des Solidarités, l'Académie nationale de Médecine s'est penchée sur le problème de la fibromyalgie pour en faire l'étude nosographique, la synthèse des données de la littérature scientifique dans ce domaine, et proposer des recommandations concernant la prise en charge de ce syndrome.

Le rapport du groupe de travail constitué à cet effet a donc pris en compte les données historiques, épidémiologiques, cliniques, psychiatriques, nosologiques ainsi que l'étude des comorbidités, des hypothèses physiopathologiques et des perspectives thérapeutiques.

Les conclusions synthétiques de ce rapport ont donné lieu à l'énoncé de recommandations exposant la position de l'Académie nationale de Médecine.

Introduction

L'existence d'états douloureux chroniques sans substratum organique et sans explication plausible est connue de longue date et signalée depuis le XIXème siècle. Ces états étaient considérés, en France, à la suite des travaux de CHARCOT et de son école, comme relevant de ‚ troubles fonctionnels  et, jusqu'à la fin des années 1970, étaient répertoriés comme troubles psychosomatiques, sans faire l'objet d'études ni de recherches notables.

Les auteurs de langue anglaise ne faisaient pas mieux en désignant ces états douloureux sous le terme de fibrositis, vocable créé en 1904 pour désigner des troubles en fait différents. Appliqué aux douleurs chroniques diffuses, ce terme supposait l'existence de lésions inflammatoires des muscles ou des septa intermusculaires ; bien que de telles lésions, un moment évoquées, n'aient jamais été retrouvées par la suite, le terme de fibrositis est resté utilisé jusqu'aux environs de 1980.

C'est en 1977 que deux Canadiens, SMYTHE et MOLDOFSKY, ont créé le terme de fibromyalgia Ð fibromyalgie (FM) Ð qui est encore mondialement utilisé [1] et figure sous l'identifiant M 790 dans la classification internationale des maladies (CIM) de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Le principal mérite de ces deux auteurs n'est pas d'avoir proposé cette nouvelle appellation, à peine plus satisfaisante que la précédente (le sigle descriptif SPID Ð syndrome polyalgique idiopathique diffus Ð proposé par KAHN  n'a malheureusement pas bénéficié d'un consensus international) ; ils attiraient surtout l'attention sur deux éléments appelés à fonder la singularité de l'entité : l'existence de points douloureux à la pression, et la coexistence de fatigue et de troubles du sommeil.

Dès lors un intérêt considérable s'est porté sur cette FM, qui a fait l'objet, au cours des 25 dernières années, d'innombrables travaux. Certains, parmi les plus importants, ont eu pour objet de définir, afin d'harmoniser les recherches, le commun dénominateur de l'entité, ce qui, s'agissant d'un syndrome uniquement fonctionnel, nécessitait la fixation de critères .

Cependant, si l'accord parait aujourd'hui général sur la réalité de ce syndrome douloureux chronique et même sur sa fréquence, des doutes persistent à s'exprimer sur la légitimité d'en faire une maladie, avec les conséquences médico-sociales qui peuvent en résulter. La raison en est le caractère subjectif des troubles invoqués (douleur, fatigue, mal-être, troubles du sommeil), le fait qu'ils ne sont que statistiquement (et non individuellement) associés, le caractère artificiel et abusif des critères de classification quand on les utilise ö tort comme critères de diagnostic, et surtout l'absence de toute anomalie biologique ou anatomo-pathologique susceptible de rendre compte des symptômes déclarés ou d'en garantir l'objectivité. Il est, à ce sujet, significatif que les troubles qui caractérisent la FM puissent être aussi bien classés dans la CIM dans les troubles de l'appareil locomoteur que dans les faits de somatisation  au chapitre des troubles somatoformes. La CIM a en effet adopté les termes de la classification DSM IV pour les affections psychiatriques ; il dépend donc dès lors de la décision du médecin responsable de l'affectation du syndrome à l'une ou l'autre des rubriques.

Le débat reste très animé à ce sujet, comme en témoigne un numéro de 2003 du Journal of Rheumatology où un auteur très impliqué a pu écrire que ‚ la guerre de la FM fait encore rage à présent.Il devrait en être ainsi tant qu'un désordre identifiable par l'exploration biologique et/ou fonctionnelle n'aura pas été reconnu comme spécifique de ces troubles. è ce titre, les travaux récents dans le domaine de l'imagerie cérébrale sont intéressants, bien que de signification encore imprécise.

Epidémiologie

Les faits rapportés sous la dénomination de FM sont d'une grande prévalence dans tous les pays où ils ont été recherchés. On a avancé les taux de 2% dans la population adulte américaine  et de 1,3% en Europe. La grande prédominance féminine (plus de 80% des cas) fait que la prévalence chez la femme est nettement plus importante. Des taux moins ou plus élevés ont été signalés, fonctions des pays, des critères et des méthodes de recueil. Fondée sur l'application stricte des critères de classification, une enquête canadienne  évalue la prévalence à 1,1%. D'autres travaux donnent des prévalences plus élevées, jusqu'à 12% en Espagne, mais avec des méthodes moins rigoureuses pouvant aller jusqu'au recueil par téléphone des déclarations des sujets On ne peut alors parler que de syndromes douloureux au sens large du terme, qu'il serait abusif de considérer ipso facto comme des FM.

Le syndrome fibromyalgie

La symptomatologie est assez univoque, dominée par des douleurs musculaires diffuses accompagnées d'une fatigue souvent intense et de troubles du sommeil, dans un contexte d'anxiété et de dépression. Elle concerne dans la majorité des cas les femmes entre 30 et 50 ans, mais l'homme, l'enfant et l'adolescent peuvent également être touchés.

La douleur,

D'autres symptômes peuvent compléter cette triade fondamentale douleurs diffuses Ð fatigue chronique Ð troubles du sommeil : colopathie fonctionnelle, céphalée à type de migraine ou de céphalée de tension, douleurs pelviennes, cystalgies à urines claires, dystonie temporo-mandibulaire, dysautonomie avec hypotension orthostatique, anxiété, dépression, troubles cognitifs comportementale.

L'examen physique, contrastant avec cette riche symptomatologie fonctionnelle, est pauvre et ne met en évidence aucune anomalie articulaire, musculaire ni neurologique hormis une éventuelle pathologie associée. La seule anomalie, à laquelle on accorde une grande importance diagnostique, est la douleur provoquée par la pression, modérée, de certaines zones corporelles, principalement dans les régions proches de la colonne vertébrale et de la racine des membres. Il peut exister aussi une sensibilité au pincement cutané.

Aucune anomalie biologique d'intérêt diagnostique n'accompagne ces signes fonctionnels : il n'y a notamment aucun signe inflammatoire (vitesse de sédimentation et C-réactive protéine normales) ni immunologique (anticorps anti-noyaux, sérologie rhumatoïde, enzymes musculaires), la créatine-phospho-kinase et les transaminases sont à des taux normaux, de même que la calcémie, la phosphorémie, TSH et T4.

Cette maladie sans lésion anatomique, sans signe biologique caractéristique, sans explication physiopathologique avérée, réduite à des signes fonctionnels dont aucun, hormis la douleur diffuse, ne peut être considéré comme constant et donc exigible, ne pouvait qu'avoir des limites incertaines et faire l'objet de diagnostics plus ou moins restrictifs suivant ses observateurs.

C'est pour remédier à cette difficulté que des critères de diagnostic avaient été proposés dès la fin des années 70  et que l'American College of Rheumatology a publié en 1990  des critères de classification permettant l'étude de groupes de malades aussi homogènes que possible, en vue principalement des recherches physiopathologiques et thérapeutiques. Suivant ce travail, l'existence d'une FM doit être admise quand existent conjointement deux critères : 1) une douleur diffuse, définie comme étant une douleur du côté gauche du corps, une douleur du côté droit du corps, une douleur au-dessus de la ceinture et une douleur au-dessous de la ceinture, avec en outre des douleurs squelettiques axiales (rachis cervical, ou partie antérieure, du thorax, ou rachis dorsal, ou rachis lombaire) ; dans cette définition, la lombalgie représente le segment inférieur, une douleur de l'épaule et de la fesse correspond à une douleur d'un côté du corps ; 2) des points douloureux à la pression : la pression exercée doit être de 4 kg/cm2 ce qui, en l'absence d'un algésimètre, correspond au blanchiment de la pulpe de l'ongle de l'examinateur ; 18 points sensibles ont été retenus, 11 au moins sont nécessaires pour que le diagnostic puisse être admis, chez un patient souffrant depuis plus de 3 mois.

Occipital : à l'insertion des muscles sous-occipitaux (D et G)

Cervical bas : à la partie antérieure des espaces intertransversaires (D et G)

TrapŽzien : à la partie moyenne du bord supérieur du muscle (D et G)

Sus-Žpineux : à l'insertion au dessus de l'épine de l'omoplate, près du bord interne (D et G)

2me cªte : juste à côté de la jonction chondrocostale, à la surface supérieure (D et G)

Äpicondylien : à 2 cm au dessous des condyles (D et G)

Fessier : au quadrant supéro-externe de la fesse

TrochantŽrien : en arrière de la saillie du grand trochanter (D et G)

Genou : en regard du coussinet graisseux interne, près de l'interligne (D et G)

Tableau 1 Ð les 18 points douloureux (annexe 1)

L'association d'une douleur diffuse à au moins 11 points douloureux à la pression a permis de reconnaïtre la FM avec une sensibilité de 88,4 % et une spécificité de 81,1 %.

Depuis leur publication en 1990, ces critères ont connu un immense succès et ont servi de base au recrutement des malades pour la plupart des travaux relatifs ö la FM.

Il faut souligner cependant qu'il s'agit de critères de classification (et non de diagnostic), qui ne fixent pas les limites de la maladie. Leur sensibilité imparfaite, encore qu'excellente, laisse place notamment à des patients considérés comme souffrant de la maladie et qui ne les remplissent pas parce qu'on leur trouve moins de 11 points douloureux.. Il est de même possible que ces critères soient réunis chez des sujets qui n'expriment pas de plainte.En outre l'appréciation des points douloureux demande des examinateurs entraïnés, et, même évalués par le même examinateur, ils sont variables d'un jour à l'autre, et sensibles notamment au degré d'anxiété.

Ces limites ont conduit WOLFE à critiquer a posteriori les critères qu'il avait proposés en 1990, estimant comme une possible erreur d'avoir choisi les points douloureux comme critère principal et limité ainsi le spectre de la maladie aux formes les plus sévères quant au critère douleur.Il a par ailleurs  proposé un questionnaire permettant de mesurer la douleur corporelle, questionnaire auto-administré, sans recherche des points douloureux, Ce Regional Pain Scale (RPS) demande encore à être évalué dans différentes situations cliniques. Une comparaison entre les critères de l'ACR, une évaluation par questionnaire, et le diagnostic du clinicien, sans tenir compte du nombre de points douloureux, a montré que la concordance entre ces trois méthodes était limitée à 72 %-75 %. Elles peuvent tre utilisŽes toutes les trois, mais le questionnaire a lÕavantage de ne pas nécessiter d'examen physique .

Comorbidités psychiatriques

Le syndrome fibromyalgique ne peut pas être assimilé à une maladie psychiatrique caractérisée. Il n'en présente pas moins des similitudes ou des rapports avec certaines affections psychiatriques, et il existe une surmorbidité psychiatrique chez les personnes souffrant de FM. La prévalence des troubles dépressifs et anxieux semble également accrue dans les familles de patients fibromyalgiques .Les liens ou parentés avec ces entités psychiatriques sont cependant variés, polymorphes, de nature différente suivant les cas. On ne peut jamais préciser dans quel sens fonctionnent les rapports éventuels de causalité entre FM et symptômes psychiatriques ; ces relations de causalité elles-mêmes sont au surplus difficiles à affirmer.

Le syndrome dépressif

Les troubles exprimés par les fibromyalgiques (fatigue, troubles du sommeil, céphalée, ralentissement cognitif) évoquent les symptômes d'un syndrome dépressif. Certaines FM répondraient même aux critères de dépression majeure caractérisée ou de syndrome dysthymique (dépression modérée mais persistante). Cependant on ne trouve pas la dévalorisation, l'auto-accusation, l'absence de tout désir et de toute motivation propres au syndrome dépressif, ni les propensions suicidaires.

L'efficacité partielle des antidépresseurs sur le syndrome fibromyalgique ne peut pas être un argument pour l'assimilation puisque certains antidépresseurs, comme l'amitriptyline, agissent à des doses inférieures aux doses antidépressives. De plus leur influence sur le syndrome douloureux parait indépendante de leur efficacité sur l'anxiété et les symptômes dépressifs.

Par ailleurs l'exploration de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien  montre une différence franche entre FM et dépression : diminution de la concentration du cortisol libre, de l'excrétion urinaire du cortisol et freination accrue au test à la dexaméthazone dans la FM ; résultats inverses dans les états dépressifs.

Il importe de rappeler que les états douloureux intenses et/ou prolongés finissent toujours par entraïner des réactions dépressives et que les malades douloureux chroniques, lorsqu'ils sont évalués aux échelles de la dépression, cotent ö un niveau pathologique.

Des auteurs ont cependant envisagé que certains syndromes fibromyalgiques puissent être des états dépressifs ‚ masqués  à expression douloureuse ; mais la chronicité et la stabilité du syndrome fibromyalgique s'opposent aux variations spontanées des troubles de l'humeur. De plus, si les syndromes dépressifs abaissent le seuil de la douleur, il n'a pas été noté dans les dépressions la présence de points douloureux particuliers à la pression.

La douleur est-elle dépression ? La dépression est-elle douleur ? Ces deux entités sont souvent confondues du fait de leurs interactions et d'un renforcement mutuel .

Troubles anxieux

Le même raisonnement peut être tenu pour l'association FM/troubles anxieux. Les fibromyalgiques présentent des états d'anxiété marqués avec souvent une appréhension de l'avenir et des craintes concernant notamment les répercussions du syndrome douloureux. On a parlé du ‚ catastrophisme à des fibromyalgiques .

L'anxiété est-elle le soubassement du syndrome douloureux ou en augmente-t-elle la résonance ? N'est-elle pas la conséquence de la douleur ? Force est de constater que les syndromes douloureux et asthéniques chroniques sont souvent associés à des troubles anxieux, à des troubles dépressifs et aussi à des tableaux évoquant un état de stress post-traumatique.

Hypochondrie névrotique, troubles fonctionnels, troubles somatoformes, conversion

Un troisième rapport peut être établi avec l'hypochondrie névrotique. La description de la FM correspond à la description ancienne des cénestopathies par Dupré. A présent on parle de  troubles fonctionnels , de  troubles somatoformes  ou de  troubles dissociatifs . Leur mécanisme évoqué est celui d'une véritable conversion névrotique, au sens hystérique, où les problèmes inconscients du patient, ses traumatismes anciens sont exprimés à travers les douleurs corporelles. Regardé, sous cet angle, la FM pourrait donc être de mécanisme névrotique, une forme de somatisation. Toutefois les dénominations de troubles somatoformes, troubles dissociatifs accompagnés de symptômes somatoformes, dissociation somatoforme ou conversion éclairent peu le mécanisme psychopathologique, regroupent probablement des dimension psychologiques différentes, et leur complète similitude avec la FM n'est pas établie. Notons que certains fibromyalgiques sont très réticents à l'investigation psychologique, estimant et affirmant que leur maladie est physique et non psychique.

Etats de stress post-traumatique (SPT)

Formes particulires et limites de la fibromyalgie

La FM prédomine très nettement chez la femme adulte, mais elle peut s'observer chez l'homme et chez l'enfant.

La FM de l'homme

L'évolution à distance est moins favorable chez les enfants qui accusent de multiples symptômes et une dépression importante, dès le début. Dans les autres cas, l'évolution est plutôt plus favorable que celle des adultes.

Fibromyalgie associée

Un tableau clinique entièrement compatible avec le diagnostic de FM se rencontre, avec une fréquence excluant la coïncidence, chez des patients souffrant d'une maladie identifiable.

Dans une récente étude épidémiologique de cohorte  portant sur un échantillon de la population générale de 62.000 sujets, 2595 patients atteints de FM ont été détectés (4,18%) ; les principales affections associées étaient Ð outre l'anxiété, les céphalées, les colopathies fonctionnelles, habituelles dans la FM dite primitive Ð la polyarthrite rhumatoïde (PR) et le lupus érythémateux systémique (LES) avec un risque relatif respectivement de 7,05 et 2,14% par rapport à la population générale. Dans une autre étude  regroupant 11.866 polyarthritiques, la FM était présente chez 1731 (14,58%), et la PR était plus sévère, plus difficile à contrôler, et plus souvent associée à un diabète et un syndrome dépressif. Concernant le LES, on a signalé une prévalence de 17,3% de la FM [28], affectant la qualité de vie des patients. Dans une population mexicaine (où la FM est relativement peu fréquente), une prévalence de 9,5% a été signalée au cours du LES [29].

Le syndrome de Sjogren (SGS) est également une affection souvent associée. Une équipe italienne  a étudié la prévalence et les signes distinctifs de la FM dans une étude contrôlée appariant sujets sains, patients diabétiques, patients atteints de SGS et patients souffrant de FM primitive. Le diagnostic de FM a été  porté dans 22% des cas de SGS, chez 12,2% des diabétiques et 3,3% des contrôles sains. Les patients atteints d'un SGS primitif associé à une FM avaient une maladie moins sévère que ceux n'ayant pas cette association.

Un tableau de FM a été également signalé, dans plusieurs publications, chez des porteurs chroniques du virus de l'hépatite C, encore que cette association ait été récemment contestée .Il en est de même chez les porteurs d'anticorps anti-thyroïdiens  et au cours d'insuffisances thyroïdiennes.

Faut-il considérer ces formes associées comme distinctes de la FM ‚ primitive  ? Dans l'état actuel des connaissances, la signification du lien entre ces maladies ou états pathologiques parfaitement définis et la FM qui les accompagne échappe. De ce fait, et parce que rien ne distinguait à l'analyse ces formes associées de la FM isolée, ou primitive, WOLFE et là, lors de l'établissement des critères de classification de l'ACR, avaient pris le parti de les désigner ‚ FM secondaires-concomitantes  et de ne pas en faire des critères d'exclusion. Rien n'est venu, lors des 15 dernières années, éclairer le débat. Tout au plus peut-on remarquer qu'aucun exemple n'a été publié de guérison du syndrome de FM par un traitement efficace de la maladie associée, ce qui plaide plutôt pour la classification de ces formes associées comme authentiques FM.

Inversement, d'autres associations signalées, pathologies musculaires métaboliques, diabètes phosphorés, traitements par les hypocholestérolémiants, par les antiaromatases, états douloureux des diabétiques, paraissent avoir une signification différente puisque les symptômes de FM suivent après traitement le sort de la maladie concomitante, ou régressent après arrêt du médicament incriminé : plus que d'associations il s'agirait ici de diagnostics différentiels.

Le syndrome de fatigue chronique

Le syndrome de fatigue chronique (SFC) est décrit comme un état d'asthénie datant d'au moins six mois, sans cause, non atténué par le repos et entraïnant une baisse de plus de 50% de l'activité quotidienne. Symptôme dominant, la fatigue s'accompagne de douleurs articulaires et musculaires, de troubles du sommeil, de céphalée, de troubles cognitifs, de fébricule, de douleur pharyngée et d'adénopathies cervicales.

Le SFC a donc beaucoup de ressemblance avec la FM, dont il partage en outre la chronicité et la faible sensibilité aux traitements. La différence principale entre l'un et l'autre semble être le premier symptôme mis en avant : fatigue dans le SFC, douleur dans la FM. Il est intéressant de constater à ce sujet que les malades se réclamant de l'une ou l'autre maladie se sont groupés en France dans une commune association.

Toutefois, en l'absence d'indications sur la nature et de l'origine du SFC, cette proximité n'apporte pas d'éclairage nouveau sur la FM.

Evolution, pronostic et conséquences sociales de la fibromyalgie

L'évolution

La douleur chronique, la raideur et la fatigue limitent les capacités fonctionnelles des patients qu'il s'agisse des activités quotidiennes ou professionnelles. Les täches impliquant des efforts musculaires répétés ou en élévation des bras sont difficilement supportées. Le maintien au travail est souhaitable, surtout si l'on a pu adapter le poste aux capacités physiques de la patiente.Une étude suédoise a montré que parmi 176 femmes souffrant de FM, 15 % travaillaient à temps complet et 35 % à mi-temps. Pour 99 % de celles qui travaillaient la capacité de travail était réduite mais maintenue grâce à la compréhension de l'employeur et l'aménagement du poste, en fonction de l'état individuel. S'agissant des patientes qui ne travaillaient pas, la FM était en cause selon les intéressées dans 23 % des cas.

Il importe de remarquer que les études sur le retentissement social et professionnel de la FM ont été généralement faites sur des formes sévères du syndrome, chez des patients qui consultent dans des centres de prise en charge de la douleur. Elles ne concernent pas toutes les personnes qui répondent aux critères de classification, lesquelles peuvent à l'extrême n'exprimer aucune plainte spontanée.

La présentation clinique et la capacité fonctionnelle sont en fait très variables d'un patient à l'autre et d'un jour à l'autre, en fonction des facteurs d'environnement, de l'état psychologique, des problèmes sociaux. On n'observe pas d'aggravation avec les années mais une stabilisation, voir même une légère amélioration à long terme.

Pour évaluer l'aspect pluridimensionnel où s'associent, douleur, fatigue, perturbation du sommeil, et perturbations fonctionnelles, de nombreux instruments ont été proposés ayant chacun ses inconvénients. La recherche s'oriente vers la mise au point d'un index composite, prenant en compte les différents paramètres et permettant un diagnostic et le suivi .

Le  Fibromyalgia Impact Questionnaire  (FIQ)  est un instrument auto administré et qui mesure la fonction physique, les possibilités de travail, la dépression, l'anxiété, le sommeil, la douleur, la raideur, la fatigue et la sensation de bien-être. Ce questionnaire d'évaluation a le mérite d'avoir été traduit, validé et adapté en français sous le nom de‚ Questionnaire de mesure d'Impact de la Fibromyalgie, (QIF).

La physiopathologie de la douleur fibromyalgique a fait Ð et fait toujours Ð l'objet de nombreux travaux d'où ne se dégage encore aucun schéma explicatif complet. Toutefois, après l'abandon de toute explication fondée sur des anomalies musculaires primitives, les recherches se concentrent principalement sur un désordre central de la modulation douloureuse, et accessoirement sur des anomalies fonctionnelles de l'axe diencéphalo-hypophyso-surrénalien.

Un désordre central de la modulation douloureuse

La constatation clinique essentielle dans la FM, celle-là même qui justifie le choix en tant que critère de classification des points douloureux à la pression, est qu'il existe chez les patients qui en sont atteints un abaissement du seuil de perception douloureuse, avec induction de douleur par un stimulus qui n'en induit pas à l'état normal (allodynie). Cet abaissement du seuil douloureux a été abondamment démontré, non seulement pour la pression, mais aussi pour des stimuli thermiques et électriques, et on a même signalé une amplification sensorielle, comportant hyperacousie et hypersensibilité vestibulaire.

Ces anomalies sont imputées à une exacerbation de phénomène de sensibilisation (windup) du deuxième neurone.Les récepteurs NMDA (N-methyl-D-aspartate) sont impliqués à ce niveau, et l'effet favorable de leur antagoniste, la kétamine, sur la douleur des fibromyalgiques apporte un argument à ce mécanisme.

Les anomalies observées dans la FM du taux de certains neuromodulateurs, ou de leurs métabolites confortent et pourraient éclairer cette conception.

Plusieurs travaux ont montré chez les patients une diminution du taux sérique de sérotonine, de même que du taux de son métabolite, l'acide 5HIA, dans le LCR. Or la sérotonine intervient dans la modulation douloureuse en diminuant la nociception, par une action dans la corne postérieure de la moelle et à l'étage supraspinal. Elle intervient aussi dans la régulation du sommeil. Un trouble du métabolisme de la sérotonine peut également être invoqué pour expliquer la céphalée, la dépression et la colopathie fonctionnelle. Un grand intérêt s'attache donc aux travaux sur le polymorphisme des gènes du système sérotoninergique, en particulier aux anomalies, observées dans la FM, du promoteur du gène de transport de la sérotonine .

D'autres anomalies des neuromodulateurs ont été signalées : taux élevé dans le LCR de la substance P, qui pourrait avoir un rôle dans la sensibilisation médullaire ; élévation du taux de nerve growth factor (NGF), mais en l'absence de groupe témoin, la spécificité de ces constatations n'est pas appréciable.

Des désordres concernant le SNC supraspinal sont d'autre part observés. Les fibromyalgiques montrent, par rapport aux sujets normaux, un déficit des contrôles inhibiteurs de la douleur.

La débimétrie cérébrale, par tomographie par émission de positons (TEP), a montré chez les FM par rapport aux témoins, une réduction des flux sanguins cérébraux dans le thalamus et le noyau caudé, dans le thalamus, le tegmentum pontin et le noyau lenticulaire, constatations qui pourraient, précisément, rendre compte de la réduction des processus centraux d'inhibition de la transmission douloureuse.

L'IRM fonctionnelle a permis de comparer la forme d'activation cérébrale suite à une stimulation périphérique chez des patients atteints de FM et chez des témoins.La stimulation par une pression telle qu'elle provoque une douleur identique chez les malades et les témoins entraïnait, chez les uns et les autres, une répartition similaire des régions activées, alors qu'une pression identique entraïnait l'activation de régions plus nombreuses chez les patients. D'où les auteurs concluent que la FM est caractérisée par une augmentation du traitement cortical et sous-cortical de la douleur.

Ces anomalies de l'imagerie cérébrale sont les acquisitions les plus importantes des dernières années pour ce qui est de la FM. Outre qu'elles confortent le syndrome clinique d'un complément objectif qui lui faisait défaut jusqu'à présent, elles permettent de concevoir, sans plus de précision dans l'immédiat, les centre nerveux supraspinaux comme origine commune de tous ces éléments : anomalies de la perception douloureuse, troubles du sommeil, fatigue, troubles cognitifs, anxiété, dépression.

Des anomalies neuro-endocriniennes

Face à cette piste physiopathologique privilégiée, les hypothèses neuroendocriniennes de la fibromyalgie, nombreuses et anciennes, paraissent aujourd'hui dépassées.

Le dysfonctionnement de l'axe hypothalamo-hypophysaire et du système nerveux autonome au cours de la fibromyalgie, serait expliqué par des traumatismes psychiques, intenses et/ou prolongés et expliquerait les douleurs chroniques, la fatigue, les troubles de l'humeur, du sommeil, les troubles digestifs et le déconditionnement physique. De nombreux travaux rapportent encore aujourd'hui des anomalies de la réponse au stress au cours de la FM. On a signalé une perte du cycle nycthéméral du cortisol, une diminution de la sécrétion globale des 24 heures, et nombre de pics de cortisol en 24 heures moindre que chez les sujets sains.Ces résultats ne sont pas confirmés par une autre étude qui montre en revanche une corrélation entre le taux de cortisol (au réveil et une heure après le réveil) avec la douleur ressentie à ces mêmes moments.

Ces travaux relatifs au système hypothalamo-hypophyso-surrénalien dans la FM sont contradictoires, ambigus, et ne peuvent fonder une hypothèse physiopathologique générale.

Plus intéressante est la diminution de l'insulin-like growth factor (IGF-1) qui traduit un déficit d'hormone de croissance (GH) [46]. GH est normalement synthétisée au cours des phases 3 et 4 du sommeil, lesquelles sont perturbées dans la FM, si bien que la diminution constatée apparaït plus comme une conséquence de la maladie que comme un évènement causal.

L'offre thérapeutique:

Les médicaments

Maladie mal comprise, la FM a fait l'objet d'un nombre considérable de tentatives thérapeutiques .

La plupart de ces tentatives ont donné lieu à des échecs, ou à des résultats incertains et non confirmés. Il en est ainsi des anti-inflammatoires non stéroïdiens, des corticostéroïdes, des anxiolytiques, des hypnotiques et des myorelaxants, mis à part la cyclobenzaprine (également antidépresseur) qu'une méta-analyse récente a montré douŽe d'une activité significative, mais modeste et partielle (sur le sommeil).

En outre, pour les médicaments montrant une quelconque activité dans les essais, la portée clinique des résultats est difficile à prévoir dans cette maladie, de par l'effet que leur imprime le choix du critère principal. Ainsi, un médicament peu actif quand on l'évalue sur la douleur peut être apprécié des malades par son effet dissocié sur le sommeil, la fatigue, le bien être. L'inverse peut aussi se voir.

Les Antalgiques

L'usage des antalgiques est logique dans cette maladie dont la douleur est un symptôme capital, mais le paracétamol est habituellement inactif, et la morphine, qui a un effet inconstant, ne saurait être utilisée de façon prolongée dans une telle indication. Le tramadol, doué d'une activité opioïde et noradrénergique s'est par contre montré efficace dans un essai à court terme  et son intérêt vient d'être réaffirmé par une étude sur l'effet de l'association tramadol-paracétamol sur un index de qualité de vie chez les fibormyalgiques .

Les antidépresseurs

Les antidépresseurs sont les médicaments qui ont donné le moins de déception dans le traitement de la FM, et restent actuellement les plus utilisés.

L'amitriptyline, antidépresseur tricyclique, est employée depuis le début des années 80, non pour sa propriété d'antidépresseur, mais en raison de son effet possible sur les troubles du sommeil, la fatigue, les troubles de l'humeur que manifestent souvent les fibromyalgiques. La justification actuelle d'emploi de ce médicament et des produits de la même classe est leur action modulatrice de la douleur au niveau des centres nerveux et non leur effet antidépresseur. L'amitriptyline est d'ailleurs utilisée dans la FM ö des doses très inférieures à celles requises dans le traitement des dépressions. Pour éviter les effets secondaires des tricycliques, des inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine (IRS), fluoxetine, citalopram, ont été aussi proposés.

Une méta-analyse portant sur 13 essais contrôlés  atteste de l'effet bénéfique de ces médicaments. Cet effet, qui s'observe globalement 4 fois plus chez les malades recevant le produit actif que chez les témoins, est indépendant de l'existence d'une dépression. Il est cependant plus marqué sur la fatigue, le sommeil, le bien être, que sur la douleur qui est peu influencée.

Cette insuffisance de l'effet antalgique a conduit récemment à l'essai de molécules qui inhibent conjointement la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine (IRSNA). La duloxetine, dans un essai contrôlé multicentrique chez 207 patients pendant 12 semaines  s'est montrée efficace sur les symptomes de la FM et sur la sévérité de la douleur, chez environ 60% des patients et sans relation avec une éventuelle dépression. La venlafaxine a montré le même type de résultats dans une étude ouverte plus ancienne .

Le milnacipran, qui se signalerait par un effet préférentiel sur la recapture de la norépinéphrine et se lierait en outre aux récepteurs du NMDA, a été testé dans un essai contrôlé portant sur 125 patients, à doses progressives et suivant deux schémas posologiques différents. Le milnacipran s'est montré significativement efficace sur la douleur, la fatigue, le bien être, mais non sur les troubles du sommeil. La prise biquotidienne était plus efficace sur la douleur que la prise unique. Fait remarquable l'amélioration était statistiquement plus importante chez les malades non déprimés que chez ceux qui souffraient d'une dépression concomitante.

Autres médicaments

Parmi les anti-épileptiques, aujourd'hui largement utilisés pour le traitement des états douloureux chroniques, la pregabaline a fait l'objet d'un essai contrôlé dans la FM.Il en ressort que ce produit est efficace sur la douleur (29% des patients traités obtenant une diminution d'au moins 50% de l'intensité douloureuse) ainsi que sur la fatigue et la qualité du sommeil. Mais les effets secondaires les plus fréquents, somnolence et vertiges atteignent respectivement 1/3 et 2/3 des patients à la dose efficace.

Des résultats comparables sont rapportés dans une étude d'un agoniste de la dopamine, le pramipexole.Dans ce travail qui porte sur 60 patients pendant 14 semaines, la douleur est diminuée de plus de 50% dans 42% des cas, mais avec une bonne tolérance.

Les traitements non médicamenteux

S'il est difficile de faire la part des choses dans ce domaine, un consensus se dégage cependant de la littérature. Les approches multidisciplinaires sont largement recommandées mais représentent probablement des programmes très différents selon les pays et les types de prise en charge.

Actuellement, différents programmes sont évalués associant aux traitements médicamenteux des exercices physiques, de l'éducation et une thérapie cognitive et comportementale. L'analyse de la littérature est ardue compte tenu de la méthodologie des essais non médicamenteux (pas de double aveugle, groupes contrôles difficiles à accepter pour les ‚ patients-listes d'attente,  durée longue des études, programmes très variables, expérience des thérapeutes peu détaillée...).Une analyse exhaustive en a été réalisée, qui inclut tous les essais cliniques portant sur les approches multidiciplinaires. Les 17 études analysées (dont 10 études contrôlées et 7 études non contrôlées) montrent une efficacité de ces programmes multidisciplinaires. Les résultats sont positifs en terme de douleur (mais pas dans tous les essais et de façon modérée), de sommeil, d'indices fonctionnels, de fatigue, de qualité de vie, d'auto-efficacité. Une autre méta-analyse de ces mêmes études aboutit à des conclusions comparables. De plus en plus d'auteurs soulignent l'importance de programmes multidisciplinaires intégrant des stratégies individualisées. En effet, l'observance des traitements est corrélée à la faible discordance de point de vue, sur l'état de santé du patient, entre le médecin et son patient ainsi qu'à une faible détresse psychologique .

Les exercices ont fait la preuve de leur efficacité, particulièrement, de type aérobie et en milieu aquatique, ainsi que les étirements musculaires.Dix sept études, totalisant 724 patients, sont répertoriées dans l'analyse de la dernière revue Cochrane (actualisation 2006) .L'amélioration est surtout observée sur la douleur, la pression des points douloureux et les performances aérobies. Lorsque les exercices sont associés à d'autres thérapeutiques (éducation, biofeedback), l'amélioration porte aussi sur le sommeil, la fatigue et le bien-être général des patients.

Les thérapies cognitives et comportementales ont montré leur efficacité en terme de douleur, de fonction, de fatigue, d'humeur dans des études randomisées et contrôlées. Il s'agit d'études d'une durée variant de 6 ö 30 mois. Les groupes contrôles sont constitués en général des patients d'une liste d'attente, ou d'un groupe éducation.

Les techniques de relaxation avec imagerie mentale, biofeedback ou hypnose ont été évaluées au cours d'essais, moins nombreux .

L'acupuncture est très étudiée dans la FM. Cinq études publiées entre 2005 et 2006 montrent cependant des résultats contradictoires (3 positives et 2 négatives). Parmi ces 5 études, deux sont de bonne qualité méthodologique et montrent une efficacité de l'acupuncture avec un suivi à 6 mois .

Conclusions

Les états douloureux chroniques ont été bien étudiés depuis le XIXème siècle. En l'absence d'anomalies décelables on parlait de ‚ troubles fonctionnels. Depuis 1977, ces états sont pour la plupart regroupés sous le nom de fibromyalgie ou syndrome fibromyalgique, seules dénominations retenues actuellement au plan international. La fibromyalgie figure à la classification internationale des maladies (CIM) de l'OMS, à la fois au titre des maladies de l'appareil locomoteur et au titre des affections psychiatriques (troubles somatoformes).

La mise au point de critères de classification par l'American College of Rheumatology (ACR) en 1990 a ouvert la voie à un très grand nombre de publications et permis d'identifier les patients à partir des données de l'interrogatoire et de la mise en évidence de points douloureux à la pression, la fibromyalgie étant reconnue si les douleurs diffuses, présentes depuis plus de 3 mois, sont associées à une douleur à la pression d'au moins 11 points sur 18.

L'absence de signes objectifs et d'examens complémentaires caractéristiques a fait penser que les troubles évoqués n'étaient que l'expression d'un mal-être psychologique et social, parfois déclanché par un état de stress post-traumatique, et que l'emploi même du terme médical de fibromyalgie ne pouvait qu'aggraver les choses, en inquiétant les patients et en favorisant des conduites revendicatrices.

Un large consensus existe cependant aujourd'hui pour considérer que (même sans le nombre précédemment exigé de points douloureux) le syndrome fibromyalgique est une réalité clinique qu'il faut admettre comme autonome, une fois éliminées les autres affections qui peuvent se révéler par un syndrome douloureux chronique (affections dont la recherche justifie : tests d'inflammation, recherche d'un diabète, dosage de la calcémie et de la phosphorémie, sérologie rhumatoïde, recherche d'anticorps antinucléaires, dosage des transaminases, des hormones thyroïdiennes, des enzymes musculaires). Les problèmes psychiatriques sont, certes, constants, avec des éléments dépressifs et anxieux, mais ils ne sauraient à eux seuls résumer ce syndrome, même s'ils doivent toujours être pris en charge.

Les comorbidités avec d'autres symptômes médicalement inexpliqués, comme la colopathie fonctionnelle, le syndrome de fatigue chronique, les cystalgies à urine claire doivent également être pris en considération.

La douleur de la fibromyalgie est habituellement attribuée à une diminution du seuil de sensibilité douloureuse, dont l'origine centrale a été évoquée, en raison notamment de la mise en évidence d'anomalies de l'imagerie fonctionnelle cérébrale.

Une prise en charge personnalisée et une explication du syndrome sont profitables aux patients souvent persuadés d'avoir une maladie inquiétante, et ne les aggrave pas comme certains ont pu le craindre.

En l'absence de lésions objectives de l'appareil locomoteur, le simple diagnostic de fibromyalgie ne peut donner lieu, automatiquement, à la reconnaissance d'une invalidité ni aux avantages des affections de longue durée. è titre individuel un handicap peut cependant être reconnu dans certaines formes sévères du syndrome, nécessitant une prise en charge prolongée médicopsychologique et de rééducation.

Recommandations

La Fibromyalgie correspond à une entité clinique, fonctionnelle, faite de douleurs diffuses chroniques apparemment inexpliquées. Ce syndrome ne correspond pas à une maladie mais doit être évoqué sans polémique sur sa nature, pour éviter les examens et traitements inutiles. Il ne peut être retenu qu'après avoir éliminé des pathologies organiques avec lesquelles il peut être confondu ou associé.

Les patients, dont l'approche est souvent complexe et la prise en charge difficile, ne doivent pas être rejetés, mais au contraire pris en charge de façon individualisée et le plus souvent multidisciplinaire (rhumatologue, psychiatre, rééducateur).

Il n'existe pas de profil psychologique spécifique

Les troubles fonctionnels ne correspondent à aucune anomalie objective des structures de l'appareil locomoteur. Ils ne peuvent être responsables d'un handicap définitif ni de lésions fixées Le diagnostic de fibromyalgie n'implique donc pas par lui-même l'obtention d'une mise en invalidité ni les avantages d'un statut d'affection de longue durée.

Il convient cependant, d'éviter une attitude trop dogmatique. En effet, la diversité des présentations cliniques forme un spectre continu allant des formes les plus discrètes aux formes les plus sévères. Ces dernières, peu fréquentes, peuvent justifier à titre individuel et après avis d'expert la prise en charge qui convient aux maladies invalidantes, permettant d'adapter le traitement aux besoins du patient.

Dans tous les cas, le maintien d'une activité professionnelle est souhaitable et doit tenir compte de la gène fonctionnelle, en adaptant le poste et les horaires de travail.

Des recherches sont encore indispensables pour mieux comprendre l'origine des douleurs et des nombreuses plaintes de ces patients, et améliorer la prise en charge thérapeutique. Il en est ainsi :

- des bienfaits de la rééducation qui sont certains, mais des programmes appropriés et des thérapies cognitives et comportementales, doivent être mis au point, parallèlement aux programmes d'éducation.

- des formes de l'enfant, des formes de l'homme, des formes associées à l'arthrose, à l'obésité, à d'autres maladies auto-immunes ou virales, et des formes familiales, qui doivent faire l'objet d'études cliniques complémentaires.

- des études génétiques qui doivent être poursuivies, celles qui portent sur le polymorphisme des gênes des systèmes sérotoninergiques et des catécholamines ayant donné des résultats intéressants. Il faut y associer la prise en compte d'éventuels facteurs d'environnement.

- de l'imagerie cérébrale qui, en montrant des anomalies du contrôle de la sensibilité par le système nerveux central, a permis de progresser dans la compréhension de ce syndrome polyalgique diffus, mais dont les résultats doivent être confirmés, et précisés quant à leur signification.

04/05/2006 à 20:53 :

Situation des patients atteints de fibromyalgie.

12 ème législature
Question écrite n° 22253 de M. Jean-Paul Amoudry (Haute-Savoie - UC-UDF)

* publiée dans le JO Sénat du 16/03/2006 - page 763

M. Jean-Paul Amoudry appelle l'attention de M. le ministre de la santé et des solidarités sur la situation des patients atteints de fibromyalgie.

En effet, cette maladie rare et invalidante associe une intense fatigue chronique à d'importantes douleurs et contraint certaines des personnes atteintes à interrompre, pour des périodes plus ou moins prolongées, leur activité professionnelle.

Néanmoins, il semble que cette pathologie demeure, à ce jour, très mal connue.

Il en résulte, pour les personnes atteintes, des difficultés pour être orientées vers un médecin spécialiste compétent, mais également pour faire reconnaître leur situation par les services des Caisses Primaires d'Assurance Maladie et des COTOREP.

Compte tenu des inconvénients considérables que cette situation occasionne pour les malades concernés, il lui demande de bien vouloir lui indiquer quelles sont les mesures et initiatives envisagées pour améliorer la prise en compte de la fibromyalgie par les Caisses Primaires d'Assurance maladie et les COTOREP.

Réponse du Ministère de la santé et des solidarités

publiée dans le JO Sénat du 20/04/2006 - page 1159

La fibromyalgie, dont la prévalence est estimée à 3,4 % chez la femme et à 0,5 % chez l'homme, est une maladie rare qui reste aujourd'hui une association de symptômes disparates, d'étiologie inconnue, de physiopathologie indéterminée, sans critère diagnostique. Malgré de nombreux travaux menés en France et dans le monde, les hypothèses étiologiques (traumatique, génétique, infectieuse et environnementale) avancées n'ont pas été validées. Il n'existe à ce jour aucun traitement spécifique ou d'efficacité constante. Le traitement médicamenteux fait appel à trois types de produits : antalgiques, médicaments à visée psychotrope, médicaments à visée métabolique. Les thérapeutiques non médicamenteuses font appel à trois types de méthodes : réflexothérapie, acupuncture, neurostimulation, d'une part, physiothérapie, kinésithérapie, d'autre part, relaxation, sophrologie, thérapie comportementale. Un plan « qualité de vie des patients atteints de maladies chroniques » est en cours d'élaboration au sein du ministère. Les associations de malades concernés par cette pathologie participent actuellement aux différents travaux et ont été interrogées lors de l'enquête préparatoire de l'été 2004. Ce plan, axé sur la qualité de vie, se déclinera en plusieurs volets dont l'un sera spécifiquement dévolu à la qualité de la prise en charge des patients atteints de maladies chroniques. Le ministère de la santé et des solidarités prend donc en compte les demandes des associations de patients porteurs de fibromyalgie et a le souci de les intégrer dans les réflexions en cours. S'agissant des conditions de prise en charge de ces soins, le patient atteint de fibromyalgie peut bénéficier d'une prise en charge à 100 % des soins et traitements, au titre des affections de longue durée dite « hors liste », dès lors qu'un ou plusieurs symptômes revêtent une forme invalidante et nécessitent des soins d'une durée supérieure à six mois.

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le 21/05/2006 à 11:43 :

Un médicament successeur de la gabapentine, le Lyrica, a été accepté par la fédération américaine des médicaments (FDA) depuis décembre 2004. Cette substance, qui n'avait jamais été essayée pour soulager les individus atteints de fibromyalgie, était (et est toujours) utilisée pour traiter les neuropathies, c'est-à-dire les atteintes de la substance nerveuse proprement dite composant les nerfs périphériques. Il s'agissait de neuropathies liées au diabète ou de neuropathies survenant après une infection par le virus de l'herpès. D'autres indications font également appel au Lyrica : les complications liées aux zona, certaines formes de cancer et de sida et toutes les douleurs que l'on qualifie de neuropathiques car dues à une atteinte des nerfs périphériques. Plus récemment, cette molécule (c'est-à-dire ce médicament) a également été utilisée pour traiter les crises d'épilepsie partielle.

La commission européenne a accordé son feu vert pour mettre sur le marché le Lyrica (fabriquée par les laboratoires Pfizer), qui est constitué d'une molécule portant le nom de prégabaline.

Il semble que le Lyrica puisse améliorer non seulement les douleurs inhérentes à la fibromyalgie mais également les autres symptômes, et en particulier les troubles du sommeil qui apparaissent au cours de cette affection. Enfin, il semblerait également que le Lyrica ait une action sur les fatigues dont souffrent si intensément les individus atteints de fibromyalgie. C'est le Dr Leslie Crofford, professeur de rhumatologie à l'université du Kentucky, qui a publié les premières études dans une revue de rhumatologie : arthritis Rheumatism. L'étude a porté sur 529 patients qui ont reçu soit 150mg, soit 300 mg, soit 450 mg de Lyrica par jour. Le plus souvent, il s'agissait de patientes âgées d'environ 40 ans et présentant des antécédents de fibromyalgie avec en particulier des douleurs allant de faibles à modérées et associées à des difficultés inhérentes à la qualité de leur vie. Les individus du deuxième groupe ont reçu un placebo (autrement dit rien du tout ou plus précisément un médicament ne contenant aucune molécule active).
Si l'on en croit les participants à cette étude, laprise de Lyrica a réduit très nettement les douleurs par rapport à la prise de placebo. D'autre part, les résultats sont survenus rapidement. En effet, dès la première semaine de traitement, environ 50 % des individus ont déclaré avoir une amélioration des symptômes.
Il en était de même en ce qui concerne la qualité du sommeil, par rapport aux individus ne prenant que le placebo. Rappelons que le placebo est un médicament que l'on donne au patient sans leur dire qu'il ne contient aucune substance active. Enfin, en ce qui concerne la fatigue, les patients participant à cette étude ont également déclaré une diminution très nette de celle-ci.

La gabapentine, comme tous les médicaments, présente des effets secondaires. Il s'agit essentiellement de nausées et d'une tendance à dormir. Il semble que plus la dose de gabapentine prescrite est forte et plus les effets délétères sont importants. Dans l'ensemble, les médicaments ont été bien supportés et les patients n'ont pas arrêté le traitement.

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